2020年公司企业复工疫情防控管理各类表格汇总

1、2020公司企业复工疫情防控管理各类表格汇总摘要：2020公司企业复工疫情防控管理各类表格汇总，（公堕）日期:年月日，联系A：网卿.？填表时间：2020公司企业复工疫情防控管理各类表格汇总目录表1企业复工申请（承诺）表2表2企业返工人员调查总表（示范）4表3企业返工员工登记表（一人一表）（示范）5表4企业复工防疫方案（示范）6表5企业员工健康情况申报卡9表6疫情期间出行工作证明表7外来人员登记表12表8防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情情况日报表13表9复工前职工健康统计表14表10返岗复工人员疫情防控信息汇总表15表11返岗复工人员疫情防控信息采集表16表12企业员工健康痔况申报卡17表13员工

2、体温监测情况汇总19表14外来车辆信息统计表20表15外来人员信息统计表21表16消毒杀菌统计表22表17疫情防护用品领取清单23表1企业复工申请（承诺）表_乡镇（街道、专业园）：根据宁波市人民政府办公厅关于做好疫情防控期间企业复工有关工作的通知（x防20209号）相关要求，本企业已制走防疫工作方案，落实防疫各项措施，符合复工条件，现申请年月日复工。企业：（公章）申请日期：年月曰企业所属行业类别：口优先保障企业：口疫情防控必需（药品、防护用品、医疗器械及相关原辅材料生产、运输、销售等行业）；勺呆障城市运行和企业生产必需（供水、供电、油气通信、市政、市内公共交通等行业）；二群众生活必需（超市卖场

3、、食品生产和供应、物流配送、物业等行业）；其他涉及重要国计民生的相关企业口提前开工企业：口重点建设项目；匚亟需履行国际大型订单企业稳步复工企业复工员工数（人）我公司（单位）承诺：会严格落实中华人民共和国传染病防治法,按照国家、省、市相关要求，遵守浙江省重大突发公共卫生事件一级响应有关规走,认真履行企业主体责任,承担企业义务，按照企业制走的防疫方案，严格落实员工接送、隔离和防控"三项措施",保障员工生命安全和身体健康，确保不发生输入性疫情和群体性疫情发生。若因管理不当，发生疫情并导致疫情传播，产生重大影响,立即停工。法定代表人（授权委托人）：乡镇（街道、专业园）意见：1职低&

4、gt;Tk疫曲婴哄YHgpIFV0浪1咀刍舫,1?zji(2<nV(£医>$聚、<wf>令川叔一浪龄(苜咽卅曲<恻8>伸！g二匚®咖丹h运泾胆锻>云困二施泾e划坦凶咀忙)BB()矩口(空媒试H?似皋KH-厂区外宿舍其他（具体填写：小区/村/室）公司（单位）班车自驾公共交通步行等其他是否是否需要隔离就诊人员正常其它（示范）表3企业返工员工登记表（一人一表）（示范）_姓名身份证号手机号码健康状况返x前出发地（含途径地）口湖北；口广州、深圳；口省内温州、台州；口本地；口其他（具体填写）_;返X交通方式返程（或经停）坐交通工具飞机:航班号（

5、时间）火车：车次（时间）自驾：车牌号（时间）其他是否近14天来自高风险地区或有相关居住史、履行史、接触史口是口否与高风险地区人员接触情况1?是否与与高风险地区人员有接触?口是口否2?直系亲属是否到过高风险地区？口是口否直系亲属姓名关系手机号码健康状况员工签字表4企业复工防疫方案（示范）_、主体责任（具体填写）（-）企业成立以企业负责人为组长疫情防控工作领导小组情况（二）企遁立疫情防控工作专班情况（三）防疫宣传和健康教育情况，包括传达国家、省、市相关防疫要求，发放防疫宣传手册十项导则，指导员工自我防疫等二、员工调查（附表）提交企业返工人员调查总表,一人一表备直三、员工接送-）企业返工人员返X交通

6、扫E摸情况，重点排摸外地返X人员情况（附表）（二）企业组织员工日常上下班通勤情况（具体填写）.隔离防控（具体填写）-）熟悉隔离流程、落实或联系隔离点和相关人员等情况（二）口罩、消毒水、测温仪等防控物资落实情况五、日常防控（具体填写）（-）经营场所、工作场所、会议室、餐厅、厕所、电梯等密集场所消杀和坏境卫生方案（包括消杀点、消杀时间、消杀负责人、环境清扫等）.测温负责人、每日测温登记表及发现异常的就诊方案（三）工作排班防疫方案（四）员工分时错峰就餐防疫落实方案（五）会议安排防疫方案（六）访客、顾客等外来人员防疫管理方案，包括对外来人员14天内有流行病学史湖北（武汉）等省内外疫情较重地区旅行史、生

7、活史、与当地人接触史,或与其他地区确诊病例、疑似病例密切接触者的员工进行排查开展测温等。六、复产计划（具体填写）复产计划基本情况注：员工总人数少于或者等于20人的企业只需要填写（一）、（二）、（四八（五）栏表5企业员工健康匮况申报卡您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！姓名性别年龄联系电话现居住贼:区（市）县街道（乡镇）社区（具体门牌号）yl" 。1.过去14天到现在，您是否有以下症状,请在相应的"口"中划口发热（37.3°C）口咳嗽口噪子痛（咽痛）口胸闷呼呼吸困难口恶心呕吐二腹泻二其他症状

8、无上述症状2?是否是湖北、浙江、广州人员？是省否3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?是否居史？4?过去14天内是否有过湖北、温州、广州、深圳、重庆或其他有本地病例持续传播地区的旅二是否若选择"是",返蓉时间：月日5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？是否若选择"是",最后接触时间：月日我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。签名：日期：表6疫情期间出行工作证明兹有我单位工作人员：身份证号码:,联系电话：。工作单位：,单位地址：因工作原因，需要往返工作单位和居住处。居住小区位于：市区街道小区栋室。该员工自述身体健康

9、,且未与武汉人员接触,或未与疑似病例接触,并能够保证在上班期间做好个人防护工作。本单位承诺工作人员在我司工作期间，负责排查防空。此证明用于疫情管控期间给物业公司存档办理出入证明使作。疫情管控结束后，本证明立即失效。本证明不作为其他证明目的使用。单位：（加盖公章方可有效）日期：表7外来人员登记表单位：填表日期：2020年序号12345姓名联系方式（和几号）身份证号目前居住地址体温是否最近来XX?来自城市来XX日期来XX交通方式（车次/航班号、座位号）有无身体异常调查员调查员联系方式1 ?若为在湖北常住人员，请填写现住址，如为外来短暂停留人员，请填写酒店名称及地址。2 .乘坐火车或飞机的，请同时填

10、写车次/航班号、座位号。3?如湖北离境入XX人员及同行人员发现孕妇,需单独上报。表8防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情情况日报表填报单位：填报时间:2020年月日序号镇区街道社区企业名称职工情况上班情况疫情防控情况总数其中来自市外人数其中来自湖北人数其中来自武汉人数今日是否上班上班人数上班人员中来自湖北人数上班人员中来自武汉人数是否有人员发热发热人数是否与湖北（武汉）来往人接触是否报市防控办合计备注：此表为日报表，请认真、详细如实填写好后,于每天下午4点前经主要负责人签字确认后送工信局主要负责人（签字）:分管负责人（签字）:填报人（签字）：表9:复工前职工健康统计表单位：）,终止日期另行通知。填表

11、日期：序号姓名身份证号所在社区联系方式身体状况节假日期间情况班组核实人村（社区）联系人联系方式备注健康发烧乏力轻咳出行IW况参加聚会情况是否接触重点疫区来XX人员45678910, 务必核查到村（社 区）干部，1 、由各部门指定专人对所属员工离岗期间健康状况和出行情况进行核查了解真实情况；2 、发现核查情况与员工自报情况不相符时,要及时报告公司防控小组。表10返岗复工人员疫情防控信息汇总表填表部门：（盖章）联系人：手机号码：填表时间：企业或机构备注数星返岗复工类别（人数）备注现居湖北等地区14天内有过病例接触史14天内有到过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史14天内与湖北等地区人员有接触

12、史正常返岗复工累计新增填表说明：发文之日填报写累计数。发文次日填报累计和新增数。表11返岗复工人员疫情防控信息采集表填表部门：（盖章）联系人：手机号码：填表时间:序号姓名年龄联系电话身份证却马现住地址返岗复工类别（请勾选V）拟返岗复工时间身体状况（体温）现居湖北等地区14天内有过病例接触史14天内有到过湖北或其他有本地病例持续传播i也区的旅居史14天内与湖北等地区人员有接触史正常返岗复工填表说明：1?勾选（V）"返岗复工类别"对应表格，可多选。2.企业或机构应如实填报如有不诚信行为，将承担相应的法律后果。表12企业员工健康晴况申报卡您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情

13、，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况,非常感谢！姓名性别年龄联系电话居住地址：街道（镇）社区（具体门牌号）1?过去14天到现在,您是否有以下症状，请在相应的"”中划%"o口发热（37.3°C）口咳嗽口噪子痛（咽痛）口胸闷呼呼吸困难匚恶心呕吐二腹泻口其他症状无上述症状2?是否是湖北返回的人员？口是口否3 .过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?口是口否4 .过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播t也区的旅居史？口是口否若选择"是"，返回大邑时间：月日5?过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？口是口否若选择"是"，最后接触时间：月日我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。签名：日期：表13员工体温监测情况汇总日期职工人数发热人数早晨中午上岗人数未上岗人数备注表14外来车辆信息统计表序号进厂