急腹症_JiFuZheng_176

1、急腹症_JiFuZheng概述急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,从而产生以腹部为主要病症和体征,同时伴有全身反响的临床综合征.常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等.病因i.外科急腹症1感染与炎症急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、急性肠憩室炎等.(2)空腔器官穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔,胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、坏疽性胆囊炎穿孔、腹部外伤致肠破裂等.(3)腹部出血创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂,自发性肝癌破裂、腹或腰部创伤致腹膜后血肿等.(4)梗阻胃肠道、胆道、

2、泌尿道梗阻等.(5)绞窄胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍,甚至缺血坏死,常导致腹膜炎、休克等.(6)血管病变血管栓塞,如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎、心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞、肾栓塞等.血栓形成,如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成.动脉瘤破裂,如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血等.2 .内科疾病(1)急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫瘢、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症.(2)由于神经牵涉致放射性腹痛,常见有急性肺炎、急性胸膜炎,心绞痛,心肌梗死、肺动脉栓塞.(3)脊椎增生性骨关节炎,脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等.3 .妇

3、产科疾病急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠破裂.三临床表现1 .腹痛的部位最先发生的部位可能是病变的原发部位.如胃、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛,当穿孔后消化液流向下腹,此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹,易与阑尾炎穿孔相混.急性阑尾炎为转移性腹痛,开始在脐周或上腹部,为炎症刺激性内脏痛,当炎症涉及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时,那么表现为右下腹痛.腹痛最明显的部位,常是病变最严重的部位,如有腹膜刺激征,那么常提示该部位有腹膜炎.2 .腹痛的性质持续性剧烈钝痛,病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位,咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛,定位准确,提示该部位壁层腹膜炎症刺激急性腹膜炎.持

4、续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致,按压腹部疼痛加重,如麻痹性肠梗阻、肝脏肿瘤等.阵发性绞痛,为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致,常提示消化道、胆道或输尿管存在梗阻因素,如机械性肠梗性,胆道结石、蛔虫、肿瘤,输尿管结石等.持续性疼痛阵发性加剧,表现梗阻与炎症并存,常见于绞窄性肠梗阻早期,胆道结石合并胆管炎,胆囊结石合并胆囊炎等.3 .腹痛的程度分轻度隐痛,中度和重度剧痛,表示病变的轻、中、重,但也因个人耐受程度有所差异.检查仔细地询问病史,准确而全面的体格检查,必要的辅助检查,如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等,将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的符合逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合,去伪存

5、真,是急腹症正确诊断的重要步骤.1 .实验室检查包括血、尿、大便常规,血生化、电解质,肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等.白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度；血红蛋白下降可能有腹腔内出血；血小板进行性下降,应考虑有无合并DIC,提示需进一步检查；尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高,伴转氨酶升高,提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮、肌酊增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎.2 .诊断性腹腔穿刺当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时,可行诊断性腹腔穿刺.一般选择脐与骼前上棘连线中外1/3交点,穿刺液

6、混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿,如有胃肠内容物食物残渣、胆汁、粪汁等,提示消化道穿孔；不凝血液多为实质脏器破裂,如外伤性肝、脾破裂,或肝癌自发性破裂,也可能穿刺到腹膜后血肿；淡红色血液,可能是绞窄性肠梗阻,如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎.如穿刺抽出很快凝固之血液那么可能穿刺到腹壁或内脏之血管.对严重腹胀,腹腔穿刺阴性,而又不能排除腹腔病变者,可行腹腔灌洗.如灌洗液红细胞100X109/L或白细0.5X109/L或淀粉酶100SomogyiU肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物,或查到细菌那么为阳性,提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔.3 .影像学检查包括腹部X线检查,B超、CKMRI等

7、.腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体,对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔,小肠或肠憩室穿孔很有帮助.腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎.急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；麻痹性肠梗阻为全肠道包括结肠扩张、积气,是全腹膜炎的特征之一；发现孤立性肠管扩张伴液气面,应考虑闭裨性肠梗阻.疑心肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤,在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行领灌肠X线照片.腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石,胰管结石,胰腺炎及小局部胆囊结石的诊断.BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹腔积液、脓肿有较大诊断价值.超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉痿,动

8、静脉血栓形成或栓塞,以及血管畸形等的诊断.CKMRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值.五诊断正确的治疗依赖于正确的诊断,而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查.影像检查是临床检查方法之一.值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法,而且对某些急腹症,如肠套叠的治疗也有着重要的作用一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断,但对一些非典型患者,处于急性期、慢性期的病人,可以针对性的选用一些特殊检查如CKMR、.八鉴别诊断1 .急性肺炎和胸膜炎下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌,导致上腹牵涉痛.但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难；腹部压痛轻,多不伴有肌紧张及反跳痛,

9、肠鸣正常;肺底叩浊,呼吸音减弱,语颤增强,可闻湿鸣、管状呼吸音,或胸膜摩擦音等.胸部平片有助于诊断.2 .心肌梗死少数病人可表现为上腹牵涉痛,也可伴有腹肌紧张.疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部,痛向左上肢放射.腹部压痛点不固定,无反跳痛.患者多有心血管危险因素、心电图和心肌酶学检查可确诊.3 .急性胃肠炎多在进不洁食物后23小时发病,主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻,多无发热.腹痛部位广泛,但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张,肠鸣音活泼.腹泻后腹痛可暂时缓解,大便镜下可查见白细胞、脓细胞.4 .急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童及青少年,常有上呼吸道感染史,早期即有发热,因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大,常有

10、右下腹疼痛及压痛,但范围不确切,压痛点不恒定,且无肌紧张及反跳痛,白细胞计数升高不明显.5 .腹型过敏性紫瘢为胃肠道过敏引起肠黏膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致,常为阵发性绞痛,位置不固定,且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便.多见于全身虚弱,有肝硬化或尿毒症性腹腔积液,免疫功能低下的病人.病原菌多经血循环而来,以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见.病人开始即有发热,随之腹痛、腹腔积液增多,腹部压痛或反跳痛,但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻.腹腔积液穿刺液中有白细胞、脓细胞,细菌培养阳性.7 .糖尿病本病合并酮症酸中毒时,可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛.患者有糖尿病史,出现意识障碍,呼

11、出气体有烂苹果味,实验室检查有血糖升高,尿糖、尿酮体阳性.8 .尿毒症局部病人可伴有腹痛,并有压痛、反跳痛和肌紧张,其机制不明,可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致.患者有慢性肾病史,尿常规异常,血BUN及Cr明显增高.必要时可行腹腔穿刺,发现腹腔积液清澈,常规及细菌学检查阴性.9 .尿潴留由于尿道或膀胱颈病变,如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留；或由于神经、精神病变,如脊髓瘠、脊髓炎,脊髓损伤、神经官能症、脑膜脑炎等,可造成非阻塞性尿潴留.轻度尿潴留腹部有胀痛,下腹可扪及肿大之膀胱,叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界,由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏

12、层腹膜导致腹痛加重,并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张,可误诊为弥漫性腹膜炎,但全腹叩浊,导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点.10 .镰状细胞贫血危象为染色体遗传病,黑人多见,多反复发作剧烈腹痛,可伴有胸痛及骨关节痛,呼吸加快,心动过速,并常有发热,可高达39C,压痛多在上腹部.该病常合并胆石病.11 .铅中毒多为阵发性反复发作之右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,但腹部体征轻,病人有慢性铅接触历史.12 .异位妊娠破裂多有停经或阴道不规那么出血史,患者忽然发作下腹部持续性剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣减少,为血液刺激腹膜所致.病人常有心律加快,血压下降等失血性休克表现,腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血

13、液,人绒毛膜促性腺激素HCG测试阳性.13 .卵巢黄体破裂婚育龄期妇女多见,常在月经后1820天发生剧烈下腹疼痛,伴腹肌紧张、压痛及反跳痛.因失血量少,常无急性失血征象.14 .急性附件炎及盆腔炎病人多有性生活史,腹痛位于下腹部,伴有白带增多及全身感染病症,少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道病症.体格检查左侧或右侧下腹部压痛,肛门指检骼窝触痛,但腹膜刺激征较轻,极少向中、上腹扩散.15 .卵巢肿瘤卵巢肿瘤常为囊腺瘤破裂或扭转时可致忽然急性左或右下腹疼痛,多为持续性,可伴恶心、呕吐.体格检查下腹可扪及触痛包块,并有腹膜刺激征.右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆.超声波有助于鉴别诊断.16 .

14、其他情况某些全身性或其他系统的疾病,如：血吓咻病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病,也可出现类似急腹症的临床表现.七治疗1 .治疗原那么对于病情较轻,周身情况好的病人,首选中西医结合非手术治疗.凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者,均应在经过必要的术前准备后,及时采用手术或其他介入治疗.具体有以下三种情况：(1)感染及中毒病症明显已有休克或先兆休克表现的急腹症,如各种原因引起的腹膜炎,绞窄性肠梗阻等.(2)难于用非手术疗法治愈者如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎,以及胆总管下端结石引起的梗阻性梗阻性黄疸及胆道感染等.(3)反复发作者局部病变虽不严重,但由于反复发作,需经手术切除病变以预防复发者.如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等.2 .具体举措(1)体液疗法应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录,对液体及电解质失衡情况作出初步评估,及时补充日需要量及额外丧失量,并继续调整病期失衡量.(2)胃肠减压进行胃肠减压是治疗重症急腹症的举