急诊科临床诊疗指南技术操作规范第二部分技术操作规范

1、第二局部技术操作规急诊科临床诊疗指南技术操作标准-范专业知识分享一、气管插管术【适应症】各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者;加压给氧预防呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等.【禁忌症】明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者,急性呼吸道感染者.【用品】麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供应正压通气的呼吸器及氧气等.方法】1、患者仰卧,头后仰.术者右手拇、食、中指拨开上下唇,提起下颌并启开口腔.左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位,此时可见腭垂悬雍垂.2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其

2、顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘.继续推进喉镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,以提起会厌而显露声门.,然后上提喉镜3、右手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔的插过声门而进入气管内.放入牙垫于上下齿之间,退出喉镜.听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫.4、气管导管套囊注入适量空气(35ml),使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或限制呼吸,并可预防呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管.【注意点】1、插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜头源是否明亮.2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝,如嗜睡或浅昏迷,咽喉反响灵敏,应行咽喉

3、部外表麻醉,然后插管.3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法.声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成形,用导管前端朱起会厌施行盲探插管.必要时可施行经鼻腔插管,逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管.4、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引呼吸骤停.,起反射性心搏5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过30秒,必要时于吸氧后再吸引.经导管吸入气体必须注意湿化,预防气管内分泌物稠密结痂,影响呼吸道通畅.6、目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不易超过72小时,72小时后病情不见改善,可考

4、虑气管切开术.导管留置期间每2-3小时放气一次.二、机械通气1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒,检查有无漏气等情况,按要求正规安装,开机观察运转及性能是否良好.2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：(1)密封口罩:适用于神志清楚,能合作,短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者.(2)气管插管:适用于短期作机械通气治疗的患者.近年来,厂家提供的低压硅胶气管导管,对声带、气管粘膜损伤小,插管留管时间可相应延长.适用于需长时间作机械通气治疗的患者.：气管套管(3).3、按病情需要选择,调节各通气参数.(1)潮气量的调节:成人为500-800mL(2)呼吸频率的调节:成人一般为14-18次/分.潮气

5、量及呼吸频率决定了通气量.应定时测定动脉血PAC02以调节适合的通气量,预防通气过度.进气压力:成人为2-2.6kPa(1520MMH2O),以保证足够潮气量,而对循环功能无明显影响为宜.(4)呼吸时间比:根据病情为1:1.53范围内选择、调节,心功能不全,血压不稳定的患者,1:3为宜.(5)供氧浓度:以吸入氧气浓度40%为宜,病情需要高浓度给氧者,可酌情增加,但不易长时间超过60%,以免发生氧中毒.4、机械通气中的监护.(1)患者生命体征的监护,如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况.(2)呼吸机工作是否正常,观察各通气参数是否符合患者情况,按需要调节.(3)使用前及使用中定期测定动脉血气分

6、析,电解质及肾功能及时处理.,应立即分析原因,如有异常,等.5、机械通气中的护理.注意呼吸道湿化、吸痰,每30-60分钟,注入生理盐水3-5ml并吸引痰液.严格无菌操作,增强患者营养等.6、撤机.待自主呼吸恢复,神志清楚,咳嗽天咽反射存在,肺部感染根本限制,痰量明显减少,血气分析正常或接近正常(某些慢性吸呼衰竭患者),肺活量恢复到1015ml/kg,吸气压到达2kpa(15mmH2O)时可考虑停用呼吸机,停用前于白天作间歇辅助呼吸,停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化,有无缺氧及二氧化碳滞留情况,然后逐渐延长间歇时间,以至最后完全停用呼吸机.现代呼吸均有SIMV及PSV功能,可利用

7、该功能帮助撤机.【注意点】1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等,应暂缓使用呼吸机.2、呼吸机的操作者,应熟练掌握机械性能,使用方法,故障排除等,以影响治疗效果.3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理,按时填写机械通气治疗记录单.4、病室每天以12%过氧乙酸喷雾消毒,或紫外线照射1一2次.5、呼吸机应有专人治理,定期维修、保养,使用前后,呼吸机的外部管道,呼吸活瓣,雾化装置等一人一-用一消毒.三、电除颤术【定义】电除颤是将一定强度的电流通过心脏,是全部心脏在瞬间除级,然后心脏自律性的最高起搏点通常是窦房结重新主导心脏节律.心室颤抖时心脏电活动已无心动周期,除颤可在任何时间放电

8、.【适应症】1 .心室颤抖或心室扑动.2 .无脉性室速,即室速的频率极快,伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能.3 .无法进行心电图或心电示波明确诊断,但不能排出室颤或室速的心脏骤停,可盲目电除颤.【能量选择】对心室颤抖患者,选用360J单相波除颤器150J或200J双相波除颤器,对无脉室速可选用200J单相波除颤器或150J双相波除颤器.四、双气囊三腔管压迫术【适应症】.门脉高压引起食管渭底静脉曲张破裂大出血.【用品】双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等.【方法】1、检查气囊是否漏气,管腔是否通常,于用管的末端分别标记

9、三个腔的通道.先试测气囊注气量一般胃气囊、食管气囊注气量均为100200ml要求在注气后气囊有足够大小.2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑,并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管.3、斜坡卧位,自鼻腔内插入三腔管,至咽喉管时,嘱患者做吞咽动作以通过三腔管.当到达65cm处,并在胃管内抽出胃液时,提示头端已达胃部.4、向胃囊内注气,使胃囊膨胀注气量,可根据事先测定的最大注气量来决定,将管末端开口部反折弯曲后,用夹子夹紧,向外牵引三腔管,遇阻力时表示胃囊已达胃底部,在有中等阻力情况下,用宽胶布将三腔管固定于患者面部.用250g重的沙袋或相等重的物品通过滑车装置牵引三腔管,

10、并固定于床架上,以免三腔管滑入胃内.5、用注射器向食管囊注气100ml左右,压迫食管下1/3,然后将开口反折,用夹子加紧.最后用注射器吸出全部胃内容物.6、用血压计测定气囊气压力,一般胃囊6.6Kpa(50mmHg)食管囊为4-5.6Kpa(30-40mmHg)为补充测压后外逸之气体,测压后可补注空气5mL7、将胃管连接于胃肠减压器上,可自吸引瓶中了解止血是否有效.8、出血停止24小时,可放去食管内的气体,放松牵引,继续观察有无出血.9、24小时仍无出血者,即可拔出三腔管.先口服液体石蜡20一30m,抽尽食管囊及胃囊内的气体,缓缓拔管.10、观察囊壁上的血迹,借以了解出血的大概部位.【注意点】

11、1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清楚,三个腔通道的标记是否正确和易于识别,各腔管是否通畅,气囊是否漏气,气囊膨胀是否均匀.精确测量各囊最大注气量.2、胃囊充气量必须足够,以使胃囊充分膨胀,预防在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管.以免过分压迫食管黏膜引起需死.,、食管囊注气不可太多3.4、每隔1224小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次,以防发生压迫性溃疡.放气前应先口服液体石蜡20ml.每次放气时间为30分钟.5、三腔管压迫期限一般为72小时,假设出血不止,可适当延长.6、压迫无效者,应及时检查气囊内压力,偏低者须再注气,注气后压力不升者,提示囊壁已破裂.五、清创缝合术【适应症

12、】1、伤后6-8小时以内的伤口.2、伤后8-12小时头面部伤口和切割无污染的伤口.3、伤后一直使用大量抗生素,污染较轻的24小时以内的伤口.【操作方法】1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情.2、麻醉:依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉,一般软组织损伤多项选择用局麻或神经阻止麻醉.3、伤口清洗:先用消毒纱布盖住伤口,剃去周围毛发,肥皂水刷洗伤口周围皮脍2-3次至清洁为止.揭去伤口上纱布,以大量盐水冲洗伤口,冲洗应有一定力度,务使创内泥沙、炭沫能被冲去,边冲洗边取除伤口内异物、血块.有活动性出血用血管钳夹住盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面,这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助.通过

13、冲洗使受污染伤口转为清洁伤口.4、清创:清创的要求是去除坏死组织和异物,修补重要血管,创造适宜的皮肤覆盖.伤口经冲洗后,纱布拭干,皮肤消毒铺巾,按上述要求顺序去除伤口内异物、血块.盲管伤及穿通伤,应敞开伤道清理.伤口较深和软组织损伤严重病例,应适当扩大皮肤筋膜切口,不留死角.创缘皮肤及皮下组织锐性切除12mm,剪除无生机组织.有骨折者应予整复,有得要血管损伤应予修补或移植.神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合.通过上述方式,将受污染伤口变为新鲜伤口.5、缝合:更换手套,重新消毒铺巾,按层缝合伤口.深部组织损伤明显,应切开筋膜减压.预计渗出液较多者,应安置引流.凡体腔开放者,均应安置引流.

14、伤口张力过大,应行减张缝合,皮肤缺损过多,可游离植皮覆盖伤口.【考前须知】1、疑有骨折、金属石块异病例,清创前拍X线片以定位,但应在病情稳定后进行.无菌包扎送前方处理.,一律不缝合,、战场开放伤2.3、清创自某一点开始,顺序清理,无序操作一方面费时,另一方面增加污染时机,还可以隐藏死角,留下感染根源.4、缝合中注意组织对层、对位,不留死腔.体腔引流一般不从伤口拉出引流管,应另戳小口引出体外.六、晚期感染伤口处理【适应症】1、开放伤口丧失一期缝合时机,如伤后超过12小时以上的伤口,且气候炎热.2、污染过重的伤口,初期未能处理的战伤伤口.【操作方法】1、明显感染的伤口,在去除伤口内异物后换药,培养肉芽组织.2、仅超过一期缝合