慢阻肺病历模板

1、主诉：反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月.现病史：患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗.每次持续约710天,经服四环素、枸椽酸维静宁咳必清等药即可好转.每年发作23次,多在秋末冬初时.工作、生活不受影响.近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急.每日痰量约1020ml,为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约3个月以上,天气转暖时上述病症缓解.上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理.曾屡次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药.前2年冬始,咳嗽、咯痰终年

2、不停,无明显季节性.时有发热多在38c左右.痰量每日5060ml,仍为白色泡沫样.发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿.动那么气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶咤等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退.出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急.半月前受凉后,上述病症又发作.痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绢,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐.经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院.自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差.大小

3、便如常,体重无明显下降.过去史：否认有“肝炎、“结核、“伤寒、"SARS、“疟疾“痢疾等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病等慢性病史；否认手术史,无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详.其各系统均无重大疾病发现.个人史：患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动.平时生活较规律、饮食习惯好.无吸烟、饮酒史.否认有毒物质、放射性物质接触史.无其他特殊爱好及既往精神创伤史,否认冶游史.月经史：月经16岁5-6天/28-30天,LMP50、婚育史：已婚,夫妻关系和睦,育子女身体均健康.家族史：无家族性及遗传疾病史.否认类似病症发作史.

4、体格检查T:37.8CP:72次/分R:22次/分BP:126/66mmHg发育正常,营养中等,慢性重病容.神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难.烦躁,体检欠合作.巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大.头颅无异常.眼睑无浮肿.两侧瞳孔等大同圆,对光反响灵敏,耳无脓性分泌物.鼻通气良好.口腔无特殊气味,唇发绢,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中.桶状胸,肋间隙增宽.吸气时呈三凹征.两侧呼吸运动对称,节律规那么.未触及胸膜摩擦感及握雪感.叩诊两肺反响增强,呈过清音.两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音.心前区无隆起.剑突下可见心尖搏动,范围较弥散.未触及细震

5、颤.心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音.腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛；脾未触及.全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音.肠鸣音正常.肛门、外生殖器无异常.直肠指诊,前列腺肥大,质中,外表光滑,中央沟消失.脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性.辅助检查：血常规,WBC12.0X109/L,N87%,L13%RBC5.X1012/L,HGB140g/L;尿黄、清,蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015

6、,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性.入院诊断：1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：病程记录患者xxx,女性,63岁,因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月于2021-11-20入院；其病史特点如下：1、患者老年女性,起病缓,病程长.2、患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗.每次持续约710天,经服四环素、枸椽酸维静宁咳必清等药即可好转.每年发作23次,多在秋末冬初时.工作、生活不受影响.近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急.每日痰量约1020ml为白色泡沫样.红青

7、霉素等药物治疗可缓解.每次持续约3个月以上,天气转暖时上述病症缓解.上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理.曾屡次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药.前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性.时有发热多在38c左右.痰量每日5060ml,仍为白色泡沫样.发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿.动那么气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶咤等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退.出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急.半月前受凉后,上述病症又发作

8、.痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绢,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐.经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院.3、查体：T:37.8C,P:72次/分,R:22次/分,Bp：126/66mmHg;发育正常,营养中等,慢性重病容.神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难.烦躁,体检欠合作.巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大.头颅无异常.眼睑无浮肿.两侧瞳孔等大同圆,对光反响灵敏,耳无脓性分泌物.鼻通气良好.口腔无特殊气味,唇发绢,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中.桶状胸,肋间隙增宽.吸气时呈三凹征.两侧呼吸运动对称,节律规那么.未触

9、及胸膜摩擦感及握雪感.叩诊两肺反响增强,呈过清音.两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音.心前区无隆起.剑突下可见心尖搏动,范围较弥散.未触及细震颤.心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音.腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛；脾未触及.全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音.肠鸣音正常.肛门、外生殖器无异常.直肠指诊,前列腺肥大,质中,外表光滑,中央沟消失.脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格

10、征、布鲁辛斯基征阴性.4、辅助检查：血常规,WBC12.0X109/L,N87%,L13%,RBC5.0X1012/L,HGB140g/L;尿黄、清,蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性.入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭.诊断依据：1患者老年女性,起病缓,病程长；2病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息,上述病症反复发作,而且病情进行性加重,好发于冬、春季节,发作持续在3个月以上,尤其以受凉、天气骤变、情绪冲动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；3查体：慢性病容,缺氧貌,面色及口唇稍发绢.颈静脉无充盈,肝颈征阴

11、性.桶状胸,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音.心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.双下肢凹陷性水肿,肿及膝关节,双下肢多处化脓感染,感染面积大小不等,呈散发状,有溃疡和脓性分泌物,少出有出血,双下肢运动吃力,感觉良好.诊疗方案：1内科护理常规；2每日低流量吸氧,给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3清洗伤口换药,完善相关辅助检查；4密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案.出院记录姓名：XXXXX性别:女性年龄:63岁地址:XXXX入院日期：2021年X月X日出院日期：2021年X月X住院天数:X入院情况

12、:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月入院.查体：T:37.8C,P：72次/分,R:22次/分,Bp：126/66mmHg漫性容,缺氧貌,精神欠佳,神志清楚,口唇稍发绢,皮肤温、湿度适中,弹性较差.眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血,球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏.颈软、对称,无反抗感,克氏征阴性；颈动脉无异常搏动,颈静脉无充盈,肝颈征阴性.桶状胸,肋间隙增宽、变平.双侧呼吸动度对称,节律均匀、规那么,约22次/分,以腹式呼吸为主.两侧语颤对等,无胸膜摩擦感或皮下捻发感.肺部叩诊为过清音,双肺动度正常,双肺

13、呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音.心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显,搏动有力,无心包摩擦感或心包震颤.心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约72次/分,您R2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音.腹平、软,无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾脏未满意触及,莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛,移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常,无金属音及气过水声.脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿,四肢运动、感觉良好,肌力及肌张力正常.各种生理反射均存在,病理征阴性.?入院诊断：1慢性阻塞

14、性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可,诉偶有咳嗽,活动后稍有喘息,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适.查体：生命体征平稳,桶状胸,肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音.心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约80次/分,A2>P2律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音.腹平、软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,双下肢无凹陷性水肿.患者觉病情好转要求出院,同意今日输液完毕后出院.出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭出院医嘱：1、增强反抗

15、力、预防感冒.签名：医患沟通谈话记录患者姓名:XXXXX性别女性年龄63岁科别内科床号：住院号入院时间:2021-11-20-9:30?谈话地点：医生办公室谈话时间：2021-11-20-9:30?记录人:?XXXXX?谈话人员：？医方：XXXXX?患方：患者家属为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：一、欢送入住内三病房,我是您的主管医生,叫xxxxx您有什么疑问和困难请随时与我联系,我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况,目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病.三、根据患者目前的病情,我们的治疗方案或方案是：1内科护理常规；2给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3完善相关辅助检查；4密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡,出现治疗效