肺源性心脏病的内科治疗

1、最新资料推荐肺源性心脏病的内科治疗肺源性心脏病的内科治疗向荣（四川省芦山县人民医院625600）【中图分类号】R541.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2019） 23-0239-02肺源性心脏病（肺心病）是肺、胸廓或肺血管病变所致的肺循环阻力增加， 肺动脉压力增高，进而出现右心 肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭。按病程的缓急可分为急性肺源性心脏病和慢性肺源性心脏病，前 者最常见的病因是大面积或次大面积肺栓塞，主要的病理改变是右心室扩张。后者最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病（COPD）其主要的病理改 变早期是右心室肥厚，晚期出现右心室扩张。本节主要介绍慢性肺源性心脏病。1 诊断要点

2、1.1 病史 引起慢性肺心病的常见病因是COPD其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等。1.2 临床表现 （1）心肺功能代偿期：主要表现为原发胸、肺疾患及肺动脉高压、右心室肥大的症状。查体有桶状胸，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺动脉瓣区第二心音亢进、剑突下有收缩期搏动、三尖瓣区心音明显增 加以及收缩期杂音等，部分患者有颈静脉充盈。2 2）肺心功能失代偿期：上述症状进一步加重，出现呼吸性酸中毒，心悸、发绢症状明显，并可因缺氧和CO2潴留引起中枢神经系统症状，如头痛、头胀、兴 奋、失眠或嗜睡、神志恍惚，甚至精神错乱或昏迷。体检可发现皮肤潮红，浅表静脉扩张，球结膜充血水肿，瞳孔缩小

3、，对光反射迟钝等。右心衰竭时患者心悸气促加重，尿量减少、恶心、腹胀、食欲缺乏、下肢水肿。体格检查颈静脉充盈或怒张，发绢，心率增快，剑突下舒张期奔 马律，肝大、压痛，肝颈反流征阳性，腹部可出现移动性浊音，下肢 甚至全身水肿。1.3辅助检查(1)X线胸片诊断标准：具有14项中2项或以上者或具有第5项可诊断肺心病。具有1 4项中的1项可提示。1) 右肺下动脉干横径ge;15mm右肺下动脉干横径与气管横径比值ge;1.07 ;或经动态观察较原右肺下动脉增宽 2mm2) 肺动脉段中度凸出或其高度ge;3mm3) 中心肺动脉扩张与外围分支纤细，二者形成鲜明对比。4) 肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45de

4、g;)或锥高ge;7mm5) 右心室增大(结合不同体位判断)。（2） 心电图诊断标准：包括7项主要条件和2项次要条件：具有1条主要条件者即可诊断肺心病，2条次要条件为可疑肺心 病的心电图表现。主要条件：额面平均电轴ge;+90deg;V1导联R/Sge;1 ;重度顺钟 向转位（V5R/Sle;1）; RV1+SV5> 1.05mV; aVR 导联 R/S 或 R/Qge;1;V1V3呈Qs、Qr、qr（需除外心肌梗死）；肺型P波:Pge;0.22 mV或Pge;0.2 mV呈尖峰形，结合电轴+80deg;或 当低电压时，P> 1/2R波，呈尖蜂型，结合电轴+80deg;。次要条件：

5、肢体导联低电压；右束支传导阻滞（不完全性或完全性）。（3） 超声心动图诊断标准：具有2项条件者（其中必具1项主要条件）可诊断肺心病。主要条件：右室流出道内径ge;30mm右心室内径ge;20mm右室前壁 厚度ge;5.0mm,或有前壁搏动幅度增强者；左室与右室内径比值 <2;右肺动脉内径ge;18mm或主肺动脉内径ge;20mm右室流 出道与左房内径之比值）1.4;肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高 压征象。参考条件：室间隔厚度 ge;12mm搏巾M< 5mm或呈矛盾征象；右房ge;25mm剑突下区）；三尖瓣前叶曲线 DF、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长；二尖瓣前叶曲线幅

6、度低，CE< 18mmCD段上升缓慢，呈水平位。或EF下降速度减慢< 90mm/s2 治疗原则肺心病缓解期以治疗原发肺部慢性基础疾病为主，长期家庭氧疗、呼吸锻炼，以及提高机体抵抗力， 防止感染为主。肺心病急性加重多由呼吸道感染诱发，故应积极控制感染，改善 呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2.1 控制呼吸道感染 根据患者基础疾病及严重程度，并结合当地常见致病菌以及耐药趋势，选择抗生素。如初始治疗方案不佳，应及时根据细菌培养、药敏结果调整抗生 素。2.2 保持呼吸道通畅 包括口服和雾化吸入平喘、化痰药物，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。2.3 氧疗 长期低

7、流量吸氧可缓解肺心病症状，降低病 死率。结合患者的病情有针对性地采用各种氧疗措施，如鼻导管或鼻塞 吸氧、文丘里面罩吸氧、无创通气或有创通气给氧，以改善患者的缺 氧状态。2.4 控制心力衰竭慢性肺心病时一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善通气后，心力衰竭症状可减轻或消失，不需常规使 用利尿剂和强心药，对病情重或上述治疗无效时可考虑适当使用小剂量、短疗程、作用缓和的利尿药，如氢氯嚷嗪25mg, 13次/日，联合螺内酯40mg, 12次/日，严重者可使用吠塞米20mg, 口服或 静脉，12次/日，同时注意补钾。对于肺心病右心功能障碍，因缺氧使心脏对洋地黄的敏感性增加， 易发生中毒，故一般不使用，但在下

8、列情况下可考虑使用洋地黄：感染已控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗右心功能仍未能 改善；合并室上性快速性心律失常，如心房纤颤、室上性心动过速； 以右心功能衰竭为主要表现而无明显急性感染；合并急性左心功 能衰竭。2.5 积极治疗并发症常见并发症为肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血 等。肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因。对不准备实施机械通气的患者应特别注意慎用镇静催眠药，以避 免呼吸抑制。慢性肺心病发生呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，易发生 呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒等单纯或双重、三重酸 碱失衡及电解 质紊乱，应进行监测，及时采取措施纠正。对严重呼吸性酸中毒可行呼吸机辅助治疗排出过多的CO2,严重代谢性酸中毒患者可静脉用碳酸氢钠。2.6 抗凝治疗肺心病急性加重期有发生肺血栓栓塞的中度危险性，抗凝治疗可能在疾病的控制和临床预后方面会产生良 好的效果。一般给予普通肝素 6250U或12500U溶于250ml液体中静脉点 滴，或者低分子肝