长春市众创空间申报书

1、长春市众创空间申报书计划类别：科技创新平台建设计划项目类别：众创空间众创空间名称： 申报单位（盖章）：项目负责人：联系电话：电子邮箱：通讯地址：长春市科学技术局二0一八年一月制长春市众创空间申报书编写要求长春市众创空间申报书及附件将作为认定依据，请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要求编写申报书。申报书要求A4 纸双面打印，按书籍式装订成册。一、本申报书适用于申报科技创新平台建设计划填写；二、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用将所选项空格内打，方式确定；三、除填报长春市众创空间申报书，还应提供指南要求所有附件。、众创空间项目基础信息表运营单位名称类型众创空间口众创

2、空间名称产权性质口自有口租赁总投资（力兀）已完成投资（力兀）种子资金/孵 化资金（力兀）运营单位 法人代表性别学历职称运营单位 注册时间运营单位注册资本（方兀）经济性质事业单位企业民办非企业法人 口其他可自主支配场地面积（M2）开放场地面积（M2）年总收入（万元）年服务与投资收益（万元）联系人电子信箱联系电话传真移动电话通信地址邮编众创空间主要领导：人主要经营管理人员姓名性别年龄学历职称联系电话是否兼职工作人员人数：人，其中：技术人员大专以上学历占总人数的%管理人员中级以上职称占总人数的%孵化企业总数其中在孵企业数累计毕业企业数一累计淘汰企业数众创空间简介 （包括建设目标、运营模式、 服务内容

3、、预 期成果等，350 字以内）2、众创空间基本条件项目市级孵化器条件申报孵化器目前具备的条件大专以上学历管理人员所占比例70%Z 上可自主支配孵化场地面积800m2以上开放场地面积500 m2以上创业孵化器服务设施和服务功能可提供商务、资金、信息、咨询、市场、 培训、技术开发与交流、国际合作等服务种子资金或孵化资金（万元）200万元以上与创业投资机构建立了正常业务联系（填写孵化资金数额）在孵企业数20家以上（专业孵化器10家以上）中报众创空间不受此款限制累计毕业企业数5家以上或1家以上国家级高新技术企业、 吉林身科技企业小巨人、上市企业中报众创空间不受此款限制实际运营时间孵化器1年以上；众创

4、空间6个月以上管理制度管理规范，制度完备，具有严格的财务管 理制度，自身及在孵企业的统计数据齐全（简要填写制度名称）3三、在孵企业汇总表序 号在孵企业名称法人 姓名进驻 时间所占孵化 场地面积企业类别主营产 品注册资金上年度营业收入 （万元）12345678910注：企业类别：A高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D大学生创业；E、其他4四、完成建设情况（1）建设完成的主要内容（包括：管理制度及机制，经费后续支撑措施）（800字以内）（2）主要特色（800字以内）；（3）建设目标（共享情况及对社会服务功能）（800字以内）58 -五、科技经费预算单位：万元序号科目名称合计科技经

5、费备注1一、经费支出令计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费116、会议费127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息彳播/知识产权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出1712、技术引进费（条件与平台计划使用）1813、人员培训费（条件与平台计划使用）1914、科技平台运行费（条件与平台计划使用）20（二）间接费用211、房屋、设备租赁费222、水、电费233、暖消耗费244、绩效支出255、其他支出六、众创空间负责人及主要参加人员情况表负责人姓名住另IJ年龄所在单位 及部门职称职务现从事专业在本项目中承担的