-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成课件

1、-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成Kris Sekar,第一页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成在发展中国家，很多因素都可致新生儿死亡。有20%的新生儿可发展成新生儿败血症，1%的新生儿由败血症导致(dozh)死亡。在印度，全身感染的发生率是3%,其中败血症占75%，肺炎占25% NNP Network, 2005第二页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成早发性早发性败血症（败血症（24小时小时 经分娩过程中阴检查阴道超过经分娩过程中阴检查阴道超过3次次 产程延长、难产需借助产程延长、难产需借助(jizh)助产器助

2、产器 围生期窒息（围生期窒息（Apgar评分评分72小时）小时） 通常是医院或社区感染(gnrn)危险因素危险因素:NICU 住院较差的卫生条件 低出生体重儿脐带护理较差 早产儿奶瓶喂养 有创性操作浅表感染（皮肤脓疱疹、脐部败血症） 机械通气 呛奶第四页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成 *NeoReviews, Vol.11, No.8, August 2010第五页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成Puopolo, K., NeoReviews 2008, 9;571-e579 第六页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)

3、-(田淑萍王安萍)-完成Puopolo, K., NeoReviews 2008, 9;571-e579 第七页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成Puopolo, K., NeoReviews 2008, 9;571-e579 第八页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成Puopolo, K., NeoReviews 2008, 9;571-e579 第九页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成肠道病毒B族链球菌 (GBS)以前活产儿的发病率是4-6/1000 (0.4%)现在通过产前筛查指南指导发病率 2

4、4 h) 或胃液(wiy)检测见有形物 (5 hpf) -败血症筛选阳性 (任意两项) -总白细胞计数 (0.2) -总白细胞计数 1mg/dl, 微血沉 10mm/h -肺炎的影像学证据 第十六页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成培养（+）的败血症 -从血液中分离出病原体 脑脊液, 尿液或脓液 72 小时尸检提供败血症病理(bngl)证据 NNF, India第十七页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成体温波动 发热 低体温声调(shngdio)或行为 低声 吮吸差 哭声尖直 哭声弱 激惹皮肤 灌注差 紫绀 发花 苍白(cngbi

5、) 瘀斑 不明原因黄疸第十八页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成喂养问题(wnt) 呕吐 腹泻 腹胀 低血糖或高血糖心肺 呼吸急促(jc) 吸凹征 心动过速 出生最初几天心动过缓 低血压 低氧分压第十九页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成囟门(xnmn)凹陷囟门膨隆或搏动颈部僵直不能活动婴儿看起来很好，但有菌血症呈现出“冷”表现第二十页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成在印度研究发现任何两个以上(yshng)症状都可以100%确诊为败血症且超过90%的死亡率。吸吮减弱哭声弱四肢冷呕吐哭声低胸廓(xi

6、ngku)凹陷PIDJ, 2005第二十一页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成血培养 (1ml 取血)使用BACTEC或BACT/ ALERT系统在24小时(xiosh)可以检测病原增长 白细胞总数 (0.2CRP 1mg/dl 或 微血沉 15mm/ hLP (脑膜炎的发病率 0.3-3%) EOS在血培养（+）或败血症的症状存在时 具备腰穿（ LP ）指征在 LOS, 应该在所有新生儿使用抗生素前完成腰穿第二十二页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成存在下列情况时不能进行腰穿: -检查发现产妇有高危(o wi)因素而婴儿无症状

7、-合并RDS的早产儿 -重症及血流动力学不稳定的婴儿第二十三页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成细胞数细胞数白细胞白细胞多形细胞多形细胞7 (0-32)61%9 (0-29)57%蛋白蛋白 (mg/dl)90 (20-170)115 (65-150)葡萄糖葡萄糖 (mg/dl)52 (34-119)50 (24-63)脑脊液糖脑脊液糖:血糖血糖81 (44-248)74 (55-105)第二十四页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成尿培养不作为72小时内婴儿败血症诊断的一部分在LOS做尿培养的尿应从耻骨联合上穿刺或置管获得。尿路感染

8、诊断: 在离心样品中白细胞数10/mm 在1ml标本(biobn)中微生物数10耻骨上经膀胱穿刺的任何生物标本第二十五页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成呼吸窘迫或呼吸暂停胸部病例(bngl)的 X 片怀疑坏死性小肠结肠炎腹部 X 片第二十六页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成急性期反应物细胞(xbo)表面标记物粒细胞集落刺激因子细胞因子分子遗传学细胞蛋白质组细胞因子芯片第二十七页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成由肝脏产生(chnshng)的内源性肽，可以对感染或损伤立即产生(chnshng)反应

9、 C-反应蛋白 Procalcitonin 降钙素原 Haptoglobin 乳铁蛋白 甲氨蝶呤 Oromucosoid第二十八页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成五个相同亚基（原聚体）围绕一个(y )中心孔 NeoReviews, 2005;6:e508-515第二十九页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成非固定-肺链球菌中提取出来的特定体细胞多糖(du tn)组分 急性期反应物由五个相同的非糖基化多肽亚基蛋白组成 .它是在肝细胞中合成，通过白介素（IL）-6和IL-1-的在转录水平上调节 CRP确切功能尚不清楚CRP可激活补体，

10、并且对吞噬细胞的功能有影响作用，并在宿主防御的第一道防线中发挥重要作用 CRP是在脂类代谢关键组成部分，并促进动脉粥样硬化和心肌梗塞的发病第三十页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成健康(jinkng)成年人: 0.8mg/ L新生儿: 10mg/L刺激后4-6小时开始产生，36-48小时左右达到高峰生物半衰期为19小时，减少急性期刺激后每天可降低50%脑脊液中CRP测定值是不可靠的第三十一页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成在早、晚发型败血症中动态测定(cdng)最佳临界值为10mg/dl（斯坦福大学）在所有败血症中30% 的CR

11、P浓度正常PPV 培养证实早期败血症为 5% 晚期败血症为34%已经证实CRP浓度较高与感染密切相关.早期和迟发性脓毒症阴性预测值三值均为最高(99.7 and 98.7)24小时获得两个CRP浓度均小于10mg/L，脓毒症不诊断。Benitz et al. Pediatrics. 1998;102:e41第三十二页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成 NeoReviews, 2005;6:e508-515Light scattered isProportional to concentration of antigen第三十三页，共七十一页。-新生儿败血症(Se

12、kar)-(田淑萍王安萍)-完成 分娩方式分娩方式 胎龄胎龄 败血症微生物类型败血症微生物类型 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 手术手术 预防接种预防接种(y fn ji zhn) 严重的病毒感染（如：病毒、单纯疱疹病毒、轮状病毒、流感病严重的病毒感染（如：病毒、单纯疱疹病毒、轮状病毒、流感病毒）毒） NeoReviews, 2005;6:e508-515第三十四页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成PCT 由单核细胞和干细胞产生的降钙素前肽产生PCT在接触到细菌内毒素 4-6后开始升高在6-8小时达到高峰其半衰期为25-30小时高浓度的PCT发现在RDS、IDM 和血流动

13、力学不稳定的婴儿(yng r)PCT 值 2.3ng/ ml 且 CRP 30mg/ L 表示晚发性败血症发生可能性很大第三十五页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成嗜中性粒细胞的CD11b和CD64是最有希望的标记物败血症培养中CD64敏感性占80%，特异性占79%.同样CD11b的敏感性占96-100%特异性占81-100%GSF, 有骨髓( su)产生的调节作用可以促进败血症中性粒细胞增殖。浓度200pg/ml 敏感性为 95%、特异性为 99%.第三十六页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成细胞因子通过介导结合到特定的细胞受体

14、传感信号，以不同的靶细胞，在脓毒症的发病机制(jzh)中发挥体细胞之间生物效应的的通信作用白细胞介素-6（单核吞噬细胞）被证明能增加在早期败血症发病，但灵敏度降低，在24-48个小时的浓度迅速下降而变成不可检测在24小时（IL-6的正常血浆浓度是10mg/mlIL6（早期敏感）与CRP（后期和特殊的），在最初的48小时的联合检测与单独标记相比提高了灵敏度Mehr et al. pediatr Infec Dis J.2000;19:879-87第三十七页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成IL8 是促炎性因子（单核巨噬细胞）被认为(rnwi)是一种明确的标记敏感性

15、为81-90%特异性为76-100%。IL8的复合体和 (70pg/ml)和 CRP (10mg/L) 的敏感性为 80% 特异性为87%.与对照组相比TNF 和 IL6均值明显高于 败血症患者Franz et al. Pediatrics 2004;114:1-8第三十八页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成聚合酶链反应（PCR）分析依赖于一个事实，即细菌特异性16S rRNA基因是保守基因，是用于临床(ln chun)样品细菌鉴定的一种有用的方法 PCR 检测的主要问题是样本DNA量小和时间残留导致的假阳性通过PCR没有检测到病原体微生物图案实时 PCR 结合

16、DNA芯片技术将会识别生物抗菌性蛋白质组学：发现在感染新生儿中有八个蛋白学清水平改变第三十九页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第四十页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第四十一页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成微生物微生物数量数量%革兰氏阳性菌微生物革兰氏阳性菌微生物 凝固酶硬性葡萄球菌 金色葡萄球菌 肠球菌 B族链球菌 其他922629103433011770.247.97.83.32.38.9革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯氏 假单胞菌 沙雷 其他231645235332918

17、17.64.94.02.72.52.21.4真菌真菌 白色念珠菌 近平滑念珠菌 其他16076543012.25.84.12.3Total1313100B Stoll, et al, Pediatrics 2002; 110; 285-291第四十二页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成确定第四十三页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第四十四页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第四十五页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成诊断测试诊断测试工具工具预测结果预测结果排除排除/

18、执行执行时间时间 (h)简单 (CBC,I/T 比)PoorFair二者都不存在4-6Complex (hematologic scores)Fair?二者都不存在8-17Acute phase proteins (CRP)GoodGood排除t4-6Chemokines/ cytokines很好Good (higher in severe sepsis)排除4-6Leukocyte Surface antigen (CD 64)很好Good (higher levels in severe sepsis)排除4Q PCR (Gram-specific gene probe)Very good

19、 (gram negative)Fair (gram positive)?执行8-17第四十六页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第四十七页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成培养培养(piyng) - ve培养培养 + ve第四十八页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成早发性败血症早发性败血症: -氨苄青霉素和氨基糖苷(tnggn)类或头孢噻肟院内感染院内感染: -万古霉素/ Oxacellin/头孢噻肟 (对6070% 的Gm阴性微生物有药敏性)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌: -

20、万古霉素/环丙沙星/ 阿米卡星肠球菌: -氨苄青霉素和庆大霉素假单胞菌假单胞菌: -哌拉新林他唑巴坦 和 阿米卡星 耐青霉素金黄色葡萄球菌: 氟唑西林、萘夫西林或甲氧西林第四十九页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成Joseph B. Cantey, MD, Pablo J. Sanchez, MD, Department of Pediatrics UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas第五十页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成静脉注射免疫球蛋白 (IVIG): 没有充足的证据支

21、持疑似或确诊败血症治疗中常规使用(shyng)IVIG。粒细胞集落刺激因子 (G-CSF): 没有足够的证据支持使用G-CSF。换血: 在新生儿败血症中还没得到很好的研究，可在某些情况下谨慎使用（DIC、严重代谢性酸中毒）已酮可可碱: 这种甲基黄嘌呤已推测急性损伤期可调节RES的活性，降低嗜中性粒细胞的活化。Tripathi S et al. Internet Journal of medical update 2010;5:45-54第五十一页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成 NeoReviews, 2005;6:e508-515第五十二页，共七十一页。-新

22、生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成 NeoReviews, 2005;6:e508-515 第五十三页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第五十四页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成1 Exceptions women with GBS bacteriuria during the current pregnancy or women with a previous infant with invasive GBS disease.2 If chorioamnionitis is suspected, broad sp

23、ectrum antimicrobial therapy that includes an agent known to be active against GBS should replace GBS LAP.第五十五页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第五十六页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第五十七页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第五十八页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第五十九页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成第六十页

24、，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成GBS的发病率已经下降，但革兰阴性菌LOS的发病率保持不变。引起EOS的革兰阴性菌的比例增加(zngji)。 在NICU隔离病房增加抗革兰氏阴性菌抗生素使用与IAP可能无关，但进一步明确上述观察 。第六十一页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成在LOS极低出生体重儿的1500g的感染率为10-15%。发病率从3.51/1000（1995）降至2.68/1000（2004）。白色念珠菌是继C平滑(pnghu)念珠菌后的另一常见菌种。Clinics in perinatology 2008;35:223

25、-249第六十二页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成主要因素主要因素相关条件相关条件长期使用抗生素中心静脉置管在ICU时间超过7天腹部手术高营养抑酸药物使用出生体重 1000 g胎龄32周5 min Apgar 5胃肠道念珠菌定植鼻胃管经阴道分娩第六十三页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成先天性念珠菌 -宫内念珠菌病是罕见的并发症 -以皮肤病变为主，死亡率低 -血性感染者有呼吸困难、白细胞增多、血 培养(piyng)（+），死亡率较高 -胎盘病理示先天性念珠菌感染占16%第六十四页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成血行播散性念珠菌 尿道感染腹部感染(gnrn)心内膜炎眼部感染中枢神经系统感染骨关节感染肺部感染皮肤感染第六十五页，共七十一页。-新生儿败血症(Sekar)-(田淑萍王安萍)-完成 Amphoteresin B （脂质制剂 ） （5mg/kg q24h） 卡泊芬净（2mg/kg/天） 米卡芬净（3mg/kg/天） 氟康唑（12mg/kg负荷量，后6mg/kg维持(wich)量） 药物预防 氟康唑（6mg