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文档简介

1、受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申 请 表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料 均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为I类放射源、类放射源、山类放射源、 W类放射源、V类放射源、I类射线装置、类射线装置、山类射线装 置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的 组合，如生产I类放射源和类放射源，使用I类射线装置。（四）特别的

2、，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活 动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射 性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售（含建造）1类射线装置。四、“日等效最大操作量” 、 “年最大用量” 、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位 素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况单位名称注册地址邮编经度纬度联系方式通讯地址邮编联系人电话单位性质行业分类法定代表人姓名电话证件类型号码涉源 部门序号名称地址负责人种类和氾围所附材料：（请在所提供材料前的内打“V”） 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材 料； 4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与 射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申

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