运行病历质量检查表2常用

1、运行病历质量检查表2（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）长海医院运行病历质量检查评分表被检查科室：检查部门：检查时间：年月曰项目检查内容分值住院号：患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：患者姓名：入院 记录主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检 查、初步诊断、鉴别诊断等 ）规范，无缺项（24小时内完成）10按要求及时打印，医师签名齐全3病程记录首次病程记录（入院后 8小时内完成）书写规范4上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范3按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人 每天或随时记录，一般病人至少 1次/3天）；会诊及治疗有记 录；病历记录内容前

2、后一致5重要的检查结果和阳性结果有记录和分析5疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录5抢救记录在抢救后 6小时内完成（包括病情变化、时间及其措 施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致5病程记录按要求及时打印，医师签名齐全3手术类病历术前小结或术前讨论记录规范并按规疋签子5有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字4手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）5规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录5手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范5麻醉知情冋意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐 全（书与质量不扣被检查科至分值）8知情同 意书知情冋意书（手术、有创诊疗操作、特

3、殊治疗等）签署规范10输血前检查报告，知情冋意书、配血及回告单齐全和规范4其它规范签署授权委托书2规范书写医嘱、无涂改现象2规范粘贴化验单（按时间顺序）5病历无涂改及错别字，修改有修改日期和修改人签名2总分100管床医师：得分：管床医师：得分：管床医师：得分：注：1非手术科室项目分值说明：入院记录：25分；病程记录：50分。2病历等级：甲级病历： 90分；乙级病历：85-90分以内；丙级病历：V 85分医院病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人： 得分:项目检查内容姓名住院号入院时间存在冋题扣分病案首页10各项目填写完整、正确、规范入院记录10疋否在患者入院后 24小时内完成主诉、现

4、病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、 辅助检查、初步诊断上级医师是否签名病 程 记 录43首次病程记录是否在 8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划， 上级医师是否签名主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天）是否书写主治医师查房记录（2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果是否有记录其临床意

5、义及分析、处理意见及效果是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记 录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成1转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）抢救记录是否在抢救后即刻完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医 务人员及职称抗生素是否严格按抗生素使用规范应用围 手 术 期10有无术前讨论记录手术记录是否在术后24小时内完成并术者

6、签子术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注 栏中记录）知 情 同 意 书10非患者签名是否有签署授权委托书手术类有无手术知情冋意书、手术安全核查表、手术风险评估表手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检科室分，在备注栏中记录）输血类有无输血知情冋意书，检查应用输血前二项，病痣中应有 输血记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情冋意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、 溶栓等）知情同

7、意书。入院知情、住院知情、出院知情谈话记录患者或家属是否签名危重患者是否有将病情告知患者家属并签发病危（重）通知书，选择放弃抢救措施的是否有患者亲属签署意见并签名的医疗文书医嘱类10医嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写抗生素越级使用是否有上级医师签名，特殊级抗生素是否有会诊申请 单及 化验 单质 量10患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名申请单是否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4书 写 问 题5有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否

8、有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误医 保2特殊检查、自费药品冋意书患者或家属是否签名身份证复印件是否齐全医院门诊病历书写质量检查表科室患者姓名责任医师检查日期考评 项目分值考评标准扣分扣分原因项目得分一般 项目5缺就诊日期、科别、姓 名、性别、年龄、住址、 药物过敏史每项扣 1分主诉5无主诉不得分，重点不 突出，不简单扼要，不准确，扣2分现病 史20初诊者无现病史不得 分，现病史与主诉不相 符，过于简单，无鉴别内 容扣5分。复诊者无描 述治疗后症状变化，治 疗效果及重要检查结果 扣5分既往 史5未记录与本病诊断相关的既往史扣5分体格 检查20初诊者缺血

9、压，一般情 况，心肺腹查体情况每 项扣1分，缺阳性体征 及有意义的阴性体征每 项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣 10 分，未复查初诊阳性体 征扣5分，缺辅助检查结果扣5分诊断15无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣 5分处理20处理与诊断不相符，检 查或治疗有缺陷，未记 录病情交待等每项扣 3 分医师签名5无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分病案 书写5字迹不能辨认不得分， 涂改不得分，病案欠整洁扣3分总分:附注：奖惩办法医院运行病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分:项目检杳内容病历1病历2住院号入院时间存在问题扣分存在问题扣分入院记录（3分）是否在患者入院后24小时内完

10、成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、 辅助检查、初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录（10 分）首次病程记录是否在 8小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/35天）是否书写主治医师查房记录（2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结抢救

11、记录是否在抢救后 6小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称病程记录是否按要求及时打印，医师签名有无术前小结手术类病历有无术前讨论记录（中等及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分 值，在备注栏中记录）知 情 同丿意、书（5分）手术类有无手术知情冋意书手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情冋意书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情冋意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓 等）知情同意书。患者或家属及医师签名是否齐全医嘱类 （5分）医嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全申请 单及 化验 单质 量（5分）患者一