患者随访记录表样.docx

1、随访、回访、家访工作记录表一级随访工作记录表样（一次性随访）科室住院号者本息患基信姓名性别年龄职业主要治疗方式口手术口介入其他出院主要诊断出院时间离院方式主管医生电话住址随访日期随访方式口电话短信、微信家访其他受访者与患者关系本人口配偶父母口子女其他亲属其他住院医师随访出院后病情转归口痊愈好转口无变化转其他医院住院死亡其他后续治疗口口服药物口肌肉注射静脉注射定期复查其他康复锻炼方式：口器械锻炼口无器械锻炼其他频率：min/次，次/周精神情绪良好一般较差生活状况生活自理：口独立口协助口卧床工作劳动：口正常适当照顾口休息注意事项口饮食口睡眠口服药口锻炼其他重大生活事件亲人去世亲人患重大疾病房屋装修

2、，搬迁工作变动口结婚口离异口其他失访原因口三次电话无人接听电话号码错误患者死亡受访者拒绝其他死亡患者随访内容口死亡，与本次伤病密切相关口死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因口死亡，与本次伤病不相关，直接死因科室住院号卡氏评分表患者基本信息姓名性别年龄身高职业出院诊断出院时间治疗方法离院情况主管医生手机微信住址受访者与患者关系本人口配偶父母口子女其他亲属其他随访日期年月曰年月曰年月曰年月曰随访方式1门诊2家庭3电话4短信5微信6复诊1门诊2家庭3电话4短信5微信6复诊1门诊2家庭3电话4短信5微信6复诊1门诊2家庭3电话4短信5微信6复诊症状口无症状口疼痛部位其他口无症状口疼痛部位其他口无症状口

3、疼痛部位其他口无症状口疼痛部位其他体重kgkgkgkg营养状况1良好2般3消瘦1良好2般3消瘦1良好2般3消瘦1良好2般3消瘦化疗情况口无口有药物口无口有药物口无口有药物口无口有药物放疗情况口无有部位口无有部位口无有部位口无有部位复发情况口无口原部位口远处转移口无口原部位口远处转移口无口原部位口远处转移口无口原部位口远处转移肿瘤标志物检查辅助检查卡氏评分药物、饮食指导下次随访日期随访医生签名100一切正常，无不适或病症40失去活动能力，需要特别照顾和帮助90能进行正常活动，有轻微病症30严重失去活动力，需要住院，但暂未有死亡威胁80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征20病重，需住院及积极支持

4、治疗70生活可处理，但不能维持正常活动或工作10垂危60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求0死亡50需要颇多的帮助及正常的医疗护理科室住院号姓名性别年龄职业患者基本信息手机微信住址出院时间离院方式主管医生受访者与患者关系本人口配偶父母口子女其他亲属其他.随访日期年月曰年月曰年月曰年月曰随访方式1门诊2家庭3电话4短信5微信6复诊1门诊2家庭3电话4短信5微信6复诊1门诊2家庭3电话4短信5微信6复诊1门诊2家庭3电话4短信5微信6复诊症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困谁6心悸胸闷7鼻曜出血不止8四肢发麻9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压(mmHg)体重（Kg）BM

5、1心率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）心理调整1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口遵医行为1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口辅助检查用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg服药依从性1规律2间断3不服药1规律2

6、间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律22断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2问断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制

7、满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症下次随访日期随访医生签名患者姓名住院号（门诊号）出院日期受访者与患者的关系本人口配偶父母口子女其他亲属其他内容记录：您好！您是*（或者*家属）吗？这里是XXXX医院患者回访中心，现占用您几分钟时间，向您做一个简单的回访，请您理解和配合，请问：您出院以后，主管医师或护士对您进行了随访吗？随访是否您对随访人员的服务满意吗？口满意一般不满意您对医务人员的服务态度满意吗？口满意一般不满意您对医务人员的诊疗技术水平满意吗？口满意一般不满意您对医院就诊环境、病房卫生满意吗？口满意一般不满意您的近期状况如何？生活自理：口独立口协助口卧

8、床工作劳动：口正常适当照顾口休息您的就医效果如何？口痊愈好转口无变化转其他医院住院口死亡其他您目前的用药情况？口口服药物口肌肉注射静脉注射定期复查其他您在住院期间，所在科室医务人员是否有私自收受现金、红包，向外介绍诊疗等不良行为？口私自收费收受红包口向外介绍检查口向外介绍买药其他口无请您给我们提出点合理化的意见和建议，以便我们及时改进和完善。口服务态度诊疗技术口就医环境就诊流程其他回访人回访方式回访日期患者姓名二级回访时间家访地址三级家访时间患者住院'门诊就诊期间病情简介二级回访记录中患者不满意的主要问题简介三级家访主要内容在院就诊期间满意度口满意一般不满意（如不满意请说明）二级回访中满意度口满意一般不满意（如不