A2017慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册-精选版-精心整理

1、扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名： 性别： 年龄： 住址： 市 县（市、区）乡 村电话： 四川省疾控中心2017 年制随访表说明：1 本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画。编号填写：第一段为4 位数字，为身份证号前4 位数；第二段为6 位数字，为身份证号后6 位数。2询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。中度：介于轻度与重度之间。重度：昼夜频繁咳嗽或连

2、续咳嗽，影响工作和睡眠。咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量v 10ml。中痰量：昼夜咯痰量 1050ml。多痰：昼夜咯痰量50ml。3询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。吸烟史为跳问，若第1 题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。4每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。5询问患者目前用药情况，包括药品

3、名称、用法及用量，不良反应。服药： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。(1)32受体激动剂+吸人激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。该类药物常见不良反应：无头痛心悸手抖感染其他。( 2)抗胆碱药：常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅铵、氧托嗅铵。该类药物常见不良反应：无口干便秘真菌感染其他。（ 3）茶碱类：常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。该类药物常见不良反

4、应：无恶心呕吐心悸失眠其他。（ 4）口服激素类：常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。该类药物常见不良反应：无消化道溃疡感染血糖异常血压升高骨质疏松其他。（ 5）祛痰药：常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。该类药物常见不良反应：无过敏恶心呕吐其他。（ 6）其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。6询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。7.随访情况分类：若本次随访，患者综合情况较好、CAT评分W上次评分，或评分W 20分，则患者情况稳定视为“满意”。若患者短期内症状急性加

5、重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等炎性症状（不论CAT评分为多少），及出现药物不良反应，或CAT评分已达20分以上（严重或非常严重），均视为“不满意”，预约 2 周后进行再次随访，若2 周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻求更好治疗。8随访指导记录：随访医生给予的随访指导记录在本栏中。根据本次随访情况分类，评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。评价为“不满意”的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物，若情况严重无法进一步处理，建议立即转诊，寻求更专业、规范的治疗。9转诊：如果转诊要

6、写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx 市人民医院呼吸科，并在原因一栏写明转诊原因。10下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。努力慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（手度）努力姓名:编号：口口口口一口口口确诊信息表（仅第一次填写）肺功能FEV1/FVC 值：FEV1%预计值：诊断医院吸烟史（以往或现在）1、是否吸烟或曾吸烟？ 口含是 （本题回答“香",则不需回答后续问题）2、开始吸烟年龄：口 20岁3、吸烟量：口 20支/天 口20-40支/天 口40支/天4、戒烟：是否其他说明随访表随访日期随访

7、1随访2随访3随访方式 1.囿访2.网络、电诂口1.囿访2.网络、电诂口1.囿访2.网络、电诂症状咳嗽口1.尢喙般.转眼.中胭.重度口 1.尢喙骏.转度3.中度4.重度口 1.尢喙般.转廊.中四.重度咳痰口1.尢燧.少燧.中量於多痰口1.尢疹，.少痰3.中量麴.多痰P 口 1.尢燧.少熠.中量契.多痰呼吸困难口1.剧烈2 .快步3 .平地4 .日常5 .静息运动时感气短 走或上楼时感片 正常行走感气多 活动感气短t短 5口1.剧烈运动时感气短2 .快步走或上楼时感/3 .平地正常行走感气夕4 .日常活动感气短q短 豆口1.周烈12 .快步73 .平地4 .日常15 .静息X互动时感气短 士或上

8、楼时感 正常行走感气凭 舌动感气短:短状态下感气短5.静息状态下感气短犬态下感气短查体随访肺 功能检查FEV1/FCV % FEV1 %检查日期：年 月 日口无条件检查FEV1/FC V % FEV1 %检查日期：年 月 日口无条件检查FEV1/FC V % FEV1 %检查日期：年 月 日口无条件检查生活 方式是否戒烟（只填一次）（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答止 是否吸烟或曾吸烟？口否 口是匕问题）日常生活 是否烧柴谷 是口否 口是谷 是是否有呼吸 锻炼（多选）口1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸4.腹式呼吸口1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸4.腹式呼吸口1.无2.呼

9、吸操3.缩唇呼吸4.腹式呼吸用 药 情 况32爱体檄动 齐U+吸入激素 药品名：次数123次数/日123药物不良反.123剂量抗胆碱约 药品名：剂量次数/日药物不良反.茶碱类 药品名剂量次数/日药物不良反.口服激素类 药品名：剂量次数/日药物不良反.祛痰药 药品名：剂量次数/日药物不良反.立其他药物 药品名：剂量次数/日药物不良反.服药依从性 1.规律2.间3.不服药口1.规律2.间3.不服药 1.规律2.间3.不服药过去一年是否 因本病住院1 .谷口是2 .住院次数口次02次口 2次1 .否是2 .住院次数口次口2次口2次1 .谷口是2 .住院次数口次口2次口 22.次此次随访情况分类r 口

10、满意口不满意2周后再次随访口满意口不满意2周后再次随访r口满意口不满意2周后再次随访随访指导记录转诊原因机构及科别转绢解随肺间下次随访时间随访医生签名努力嗽 咳 直痰多很多很有我觉感的闷胸的重很有我来气过不喘常非觉感我，时楼层响影的肺阻慢受很E活何任的里家在我过出外有没来从以所我，肺阻慢有我为因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我为因有没都力精点”微轻情病"为分9 V值分才等中“为8W值分V9 重严“为9W值分5*重严常非"为值分：价评分得。数分应相出画勾后问询 3-fr> a I间时有所为分m 1候时数 多大为分候时有为分少很为分2 x-yLml少极为分1 不从为分o ,生

11、发不从是即分o :法方分评:生 医 表 填:生 医 表 填:生 医 表 填一爬或坡爬我当一我我555555554444444433333333: 价 评 分 得分: 价 评 分 得分: 价 评 分 得分222222221111111100000000嗽咳不从我有没也痰点一觉感的闷胸有没也点一来气过不喘到感响影的肺阻慢受不方劳何任的里家在我出外就时出外我当每好常非眠睡我盛旺力精我不并我，时楼):分 得:分 得:分 得1访 随2访 随3访 随爬或坡爬我当我我。题问道8下以成完并，人他其问询要不中程过成完，卷问本成完立独你请。益获中疗治从你使以案方疗治anw的你整调生医治主的 你助帮以可，值分的试测

12、及以答回的你，响影的量质活生日每和康健的你对QQW估评生医治主的你和你助帮以可卷问本>度年二一二1分评试测估评>BOUI病疾肺性塞阻性慢努力慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（手度）姓名:编号：口口口口一口口口确诊信息表（仅第一次填写）肺功能FEV1/FVC 值：FEV1%预计值：诊断医院吸烟史（以往或现在）1、是否吸烟或曾吸烟？ 口含是 （本题回答“香",则不需回答后续问题）2、开始吸烟年龄：口 20岁3、吸烟量：口 20支/天 口20-40支/天 口40支/天4、戒烟：是否其他说明随访表随访日期随访1随访2随访3随访方式 1.囿访2.网络、电诂口1.囿访2.网络、

13、电诂口1.囿访2.网络、电诂症状咳嗽口1.尢喙般.转眼.中胭.重度口 1.尢喙骏.转度3.中度4.重度口 1.尢喙般.转廊.中四.重度咳痰口1.尢燧.少燧.中量於多痰口1.尢疹，.少痰3.中量麴.多痰P 口 1.尢燧.少熠.中量契.多痰呼吸困难口1.剧烈2 .快步3 .平地4 .日常5 .静息运动时感气短 走或上楼时感片 正常行走感气多 活动感气短t短 5口1.剧烈运动时感气短2 .快步走或上楼时感/3 .平地正常行走感气夕4 .日常活动感气短q短 豆口1.周烈12 .快步73 .平地4 .日常15 .静息X互动时感气短 士或上楼时感 正常行走感气凭 舌动感气短:短状态下感气短5.静息状态下感

14、气短犬态下感气短查体随访肺 功能检查FEV1/FCV % FEV1 %检查日期：年 月 日口无条件检查FEV1/FC V % FEV1 %检查日期：年 月 日口无条件检查FEV1/FC V % FEV1 %检查日期：年 月 日口无条件检查生活 方式是否戒烟（只填一次）（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答止 是否吸烟或曾吸烟？口否 口是匕问题）日常生活 是否烧柴谷 是口否 口是谷 是是否有呼吸 锻炼（多选）口1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸4.腹式呼吸口1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸4.腹式呼吸口1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸4.腹式呼吸用 药 情 况32爱体檄动 齐U+吸入

15、激素 药品名：次数123次数/日123药物不良反.123剂量抗胆碱约 药品名：剂量次数/日药物不良反.茶碱类 药品名剂量次数/日药物不良反.口服激素类 药品名：剂量次数/日药物不良反.祛痰药 药品名：剂量次数/日药物不良反.立其他药物 药品名：剂量次数/日药物不良反.服药依从性 1.规律2.间3.不服药口1.规律2.间3.不服药 1.规律2.间3.不服药过去一年是否 因本病住院1 .谷口是2 .住院次数口次02次口 2次1 .否是2 .住院次数口次口2次口2次1 .谷口是2 .住院次数口次口2次口 22.次此次随访情况分类r 口满意口不满意2周后再次随访口满意口不满意2周后再次随访r口满意口不

16、满意2周后再次随访随访指导记录转诊原因机构及科别转绢解随肺间下次随访时间随访医生签名嗽咳直一我痰多很多很有我觉感的闷胸的重很有我来气过不喘常非觉感我，时楼层一爬或坡爬我当响影的肺阻慢受很E活何任的里家在我过出外有没来从以所我，肺阻慢有我为因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我为因有没都力精点一我”微轻情病"为分9 V值分才等中“为9W值分V9 重严“为9W值分5重严常非“为9 >值分：价评分得 。数分应相出画勾后问询AFFPa 1间时有所为分5，gom 1候时数多大为分 41)6 rnos 号有为分a 很 为分2 xy,F 极为 XJroven 从为分。，生 XJrAnven z/1从是即分。：法方分评:生 医 表 填:生 医 表 填:生 医 表 填55555555444444443333333322222222二：价评分得二：价评分得二：价评分得1111111100000000嗽咳不从我有没也痰点一我不并我