QSY06522-2016-炼油化工建设工程监理规范表格-精选版-精心整理

1、附录A（规范性附录）监理单位用表监理单位用表为 A类表，由工程监理单位或项目监理机构签发，共包括10份表格，具体内容如下:a） 总监理工程师任命书（见表 A.1 ）b） 工程开工令（见表A.2）c） 监理通知单（见表A.3）d） 监理报告（见表 A.4）e） 工程暂停令（见表A.5）f） 旁站记录（见表A.6）g） 工程复工令（见表 A.7）h） 工程款支付证书（见表 A.8）i） 平行检验记录 （见表A.9）j） 监理文件资料移交申请表（见表 A.10）努力表A.11总监理工程师任命书工程名称：编号：致：（建设单位）兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单 位 项目总监理工程师。负责履行工

2、程建设监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）：法定代表人（签字）：年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工程开工令工程名称：编号：致：（承包单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为:.年 M 日。附件：工程开工报审表项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。努力工程名称:监理通知单编号:（承包单位项目经理部）事由:内容:项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工程名称:由（承包单

3、位）施工的 于 年_月_日发出编号为：停工。特此报告。附件：口监理通知单口工程暂停令 口其他监理报告编号:（主管部门） （工程部位）存在安全事故隐患。我方已监理通知单 /工程暂停令，但承包单位未整改/项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。工程名称:工程暂停令编号:致： （承包单位项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，对本工程 的部位（工序）暂停施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。旁

4、站记录工程名称：编号:旁站的关键部位、 关键工序施工单位旁站开始 时间年 月 日时分分站结束 时间年 月 日时分天气情况旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员（签字）：年 月 日注：本表项目监理机构留存。工程复工令工程名称:致： （承包单位项目经理部）我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停 部位（工序）施工经查已具备复工条件 ，经建设单位同意 ，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.13工程款支付证书编号:工程名称:致：（承包单位）

5、根据承包合同的规定， 经审核编号为 工程款支付报审表， 扣除相关款项后，同意支付工程款 共计（大写） （小写）。其中：1 .承包单位申报款为： 2 .经审核承包单位应得款为： 3 .本期应扣款为：4 .本期应付款为：附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。努力表A.#平行检验记录分部工程名称分项工程名称检验/使用部位施工单位材料规格、型号及 批次号检验依据检验方法检验工具检查项目设计要求及规范规定检查结果123检查项目允许偏差（mm）检查记录检查结果123问题及处理情况：险验结论：相关监理

6、文件索引：检测报告检评记录监理工程师通知工程暂停令口其它平行检验人员（签字）：年 月 日工程名称:编号:努力注：本表项目监理机构留存。努力监理文件资料移交申请表工程名称：编号：致: （建设单位）我方按合同和档案要求完成了工程监理文件资料整理、编制、组卷和装订工作,经自检合格，请予以检查和验收。附件：监理文件资料目录项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年 月 日建设单位（工程）验收意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年 月 日建设单位（档案）验收意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年 月 日 注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。努力附录B（规范性

7、附录）承包单位用表承包单位用表为 B类表，由承包单位填写后报送项目监理机构，共包括21份表格，具体内容如下:a）施工组织设计、质量计划、（专项）施工方案报审表（见表 B.1 ）b ）工程开工报审表（见表 B.2）c） 工程复工报审表（见表 B.3）d） 分包单位资格报审表（见表 B.4）e） 施工控制测量成果报验表（见表 B.5）f） ） 工程材料、构配件、设备报审表（见表B.6 ）g） 报审、报验表（见表 B.7）h） 分部工程报验表（见表 B.8）i） 单位工程、单项工程报审表（见表 B.9）j） 工程中间交接报审表（见表 B.10）k） 工程交接报审表（见表 B.11）l） 监理通知回复

8、单（见表 B.12）m ）工程款支付报审表（见表 B.13）n）施工进度计划报审表（见表 B.14）。）费用索赔报审表（见表 B.15）p ）工程临时/最终延期报审表（见表 B.16）q） 工程质量事故处理方案报审表（见表 B.17）r） 主要施工设备进场报审表（见表 B.18）s） 设备/管道系统试压报审表（见表 B.19）t） 单机试车报审表（见表 B.20）u） 交工技术文件移交申请表（见表 B.21）表B.1施工组织设计i质量计划i（专项）施工方案报审表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目

9、监理部我方已完成了储罐01地基处理 工程施工组织设计、 质量计划、（专项）施工方案的编制和审批,青予以审查。附件：口施工组织设计口质量计划口专项施工方案口施工方案施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年 月 日施工组织设计i质量计划i临时用电施工方案报审表工程名称：辽河石化公司 4

10、0万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:致：吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部我方已完成了储罐01地基处理 工程施工组织设计、质量计划、临时用电施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：口施工组织设计口质量计划口专项施工方案口施工方案施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖

11、章）：建设单位代表（签字）：年 月 日注：本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。努力表B.7施工作业风险评价报告书报审表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:致：吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部我方已完成了储罐01地基处理 施工作业风险评价报告书的编制和审批,请予以审查。附件：口施工组织设计口质量计划口专项施工方案口施工方案施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）

12、：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年 月 日注：本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。努力表B.2工程开工报审表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:中国石油天然气股份有限公司辽河石化分公司我单位承担的储罐01地基处理 工程,已完成相关准备工作，具备了开工条件，申请于年 07 M 25 日开工，请核查并签发开工指令。请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位

13、（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日审批意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。努力表B.7工程复工报审表工程名称：编号：致： （项目监理机构）编号为 q：程暂停令）所停工的 部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以批准。附件：证明文件资料。施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年

14、 月 日审批意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：|年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。分包单位资格报审表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:致: 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部经考察，我方认为拟选择的 江苏中阳建设集团有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的 施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 /条款的约定进行施工或安装。分包后，我 方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额40万吨/年环烷基润滑油局压加氢 项目-储运

15、工程-原料油罐区工程4#6#储罐桩基597根CFG桩83万元合计附件：1 .分包单位资质材料2 .分包单位业绩材料3 .分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4 .总承包单位对分包单位的管理制度施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年月日审核意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审批意见：建设单位（善章）：努力建设单位代表（签字）：年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.5施工控制测量成果报验表工程名称：辽河石化公司 40万吨

16、/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:致:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部我单位已完成储罐01地基处理工程的施工控制测量,经自检合格，请予以查验。附：1 .工程测量控制点交桩记录表1份2 .工程定位测量（复测）记录1份。施工单位项目经理部（盖章）：项目技术负责人（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目技术负责人（签字）：年 月 日审查意见：努力项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日 注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。努力表B.2工程材料、杓配件设备报审表工程名称：辽?石化公司 40万吨/年环

17、烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程 编号：致:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部我单位于 2018 年 06 M 19 日进场的用于工程桩基础 部位的 砂、石、水泥 （工程材料、构的件、设备），已完成自检，经我方检验合格,现将相关资料报上，请予以审查;附件：1 .工程材料、构配件、设备清单1份2 .质量证明文件1份3 .自检结果1份施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理或技术负责人（签字）：年 月 日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日注：本表项目监理机构、总包单位、施工

18、单位各一份。努力表B.7报审、报验表工程名称：编号:致： （项目监理机构）我方已完成了 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料 关键（特殊）工序质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料口施工试验室证明资料口其它施工单位项目经理部（盖章）：项目经理或项目技术负责人（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理或技术负责人（签字）：年 月 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日努力注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.7企业资质报审、报验表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑

19、油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部我方已完成了储罐01地基处理工程企业资质整理工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料 关键（特殊）工序质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料口施工试验室证明资料口其它施工单位项目经理部（盖章）：项目经理或项目技术负责人（签字）：年 月 日审查意见:总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理或技术负责人（签字）：年 月 日审查或验收意见:项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）年 月注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.7混凝土配合比设计报告报审、

20、报验表努力工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部工作，经自检合格，请予以我方已完成了 储罐01地基处理工程混凝土配合比设计报告整理 审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料 关键（特殊）工序质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料口施工试验室证明资料口其它施工单位项目经理部（盖章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）：年 月 日审查意见:总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理或技术负责人（签字）：年 月 日审查或验收意见:项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日注

21、：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.7工程测量控制点交桩记录报审、报验表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部工作，经自检合格，请予我方已完成了储罐01地基处理工程工程测量控制点交桩记录整理以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料 关键（特殊）工序质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料口施工试验室证明资料口其它施工单位项目经理部（盖章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）：年 月 日审查意见:总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理或技术负责人（签字）：年 月

22、日审查或验收意见:项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.7特种作业人员 报审、报验表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部工作，经自检合格，请予以审查我方已完成了储罐01地基处理工程特种作业人员资质整理或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料 关键（特殊）工序质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料口施工试验室证明资料口其它施工单位项目经理部（盖章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）：年 月 日审查意见:总承包

23、单位项目经理部（盖章）：项目经理或技术负责人（签字）：年 月 日审查或验收意见:年 月 日注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.7项目管理人员资质 报审、报验表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部工作，经自检合格，请予以审查我方已完成了储罐01地基处理工程项目管理人员资质整理或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料 关键（特殊）工序质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料口施工试验室证明资料口其它施工单位项目经理部（盖章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）：年 月

24、 日审查意见:总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理或技术负责人（签字）：年 月 日审查或验收意见:年 月 日注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.7安全交底报审、报验表工程名称：辽河石化公司 40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目 -储运工程-原料油罐区工程编号:吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部我方已完成了储罐01地基处理工程安全交底工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料 关键（特殊）工序质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料口施工试验室证明资料口其它施工单位项目经理部（盖章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）：年 月

25、日审查意见:总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理或技术负责人（签字）：年 月 日审查或验收意见:努力项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.8分部工程报验表工程名称：编号:致： （项目监理机构）我单位已完成 母部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量资料施工单位项目经理部（盖章）：项目技术负责人（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目技术负责人（签字）：年 月 日验收意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日验收意见：努力年 月 日注：本表建设

26、单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.9单位工程、单项工程报审表工程名称：编号：致： （项目监理机构）我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将相关资料报上，请予以 验收。附件：口单位工程质量验收表口单项工程质量验收表施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位（盖章）：项目技术负责人（签字）：年 月 日验收意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位各一份。表 B.#工程中间交接报审表工程名称：编号：致： （项目监理机构）我单位承担的 工程，已完成相关工作，经自检合格，具备了中间交接

27、条件，请 预以检查和验收。附件：中间交接证书施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日验收意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年 月 日接收意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年 月 日努力表 B.13工程交接报审表工程名称：编号：致：我方按合同要求完成了 _（项目监理机构）工程，经自检合格，请预以检查和验收。附件：工程交接证书施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日验收意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 年月日接收意见：建设单位（盖章

28、）： 建设单位代表（签字）： 年月日监理通知回复单工程名称：编号：致： （项目监理机构）我单位收到编号为 的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日复查意见：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。努力表 B.#工程款支付报审表致（项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工作，建设单位应在年月日前支付工程款共计（大写）（小写），请予以审核。附件：口已完成工程量报表口工

29、程竣工结算证明材料口相应支持性证明文件施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月日审查意见：1 .施工单位应得款为：2 .本期应扣款为：3 .本期应付款为： 附件：相应支持性材料专业监理工程师（签字）：年 月日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业印章）：年月日审批意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日工程名称:编号:注：本表项目监理机构、建设单位、总包单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表项目监理机 构、建设单位各一份、总包单位、施工单位各二份。努力表 B.17费用索赔报审表

30、工程名称:我方根据施工合同的相关规定, ,批准，请予以审查。附件：施工总进度计划口阶段性进度计划。审查意见:审查意见:审核意见:施工进度计划报审表编号: （项目监理机构）已完成工程施工进度计划的编制,并经我单位技术负责人审施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日专业监理工程师（签字）：年 月 日项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年 月 日工程名称：编号：致： （项目监理机构）根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方申请索赔金额 （大写）请予以批准。索赔理由：附件：口索赔金额的计算口证明材料施工单位项目经理

31、部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审核意见:口不同意此项索赔。口同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由：附件：索赔审查报告项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年 月 日审批意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年 月 日努力表 B.19工程临时/最终延期报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据承包合同条款 条的规定，由于 原因，我方申t#工程临时/最终延 期（日历天），请予批准。合同交工日期：申请延长交工日期：附件：1 .工程延期的依据及工期计算2 .证明材料施

32、工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审核意见：同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从承包合同约定的一年月日延迟到年一月日。口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）年 月 日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年 月 日注：本表项目监理机构、建设单位、总包单位、施工单位各一份。努力努力表 B.19工程质量事故处理方案报审表编号:工程名称:致： （项目监理机构）.年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量事故，已于 M 日发出工程质量事故报告 （编号： ），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。附件：事故详情及处理方案施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日审核意见：口同意此事故处理方案。口不同意此事故处理方案，修改后再报。按以下意见修改后执行：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年