中山市社会医疗保险门诊特定病种

1、中山市社会医疗保险门诊特定病种和特殊病种管理办法（征求意见稿）第一条 为保障患特定病种和特殊病种参保人在门诊就医的基本医疗，减轻参保人的经济负担，根据中山市基本医疗保险办法（中府2018x号）和中山市补充医疗保险办法（中府2018x号），制定本办法。第二条本办法适用于患特定病种的基本医疗保险参保人和患特殊病种的补充医疗保险参保人。第三条特定病种和特殊病种范围（一）特定病种包括：1 .肾移植术后2 .骨髓移植术后3 .心脏移植术后4 .肺移植术后5 .肝移植术后6 .慢性肾功能衰竭尿毒症期7 .血友病8 .恶性肿瘤放、化疗9 .H7N9禽流感10 .艾滋病11 .重性精神疾病精神分裂症、分裂情感

2、性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫 痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍12 .肺结核（包括耐多药肺结核）（二）特殊病种包括：1 .糖尿病2 .冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）3 .慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病4 .帕金森氏综合征5 .高血压病二期以上（含二期）6 .脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑由血和脑梗塞等 疾病引起的后遗症）7 .类风湿关节炎8 .重症肌无力9 .癫痫10 .慢性心功能衰竭（心功能n级以上）11 .再生障碍性贫血12 .多发性硬化13 .强直性脊柱炎14 .珠蛋白生成障碍（地中海贫血）15 .肾病综合征16 .肝硬化（失代偿期）17 .

3、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗）18 .各类恶性肿瘤19 .系统性红斑狼疮20 .小儿脑性瘫痪21 .克罗恩病22 .房颤（抗凝治疗）23 .慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）24 .丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）第四条市社会保险经办机构负责建立和维护特定（特殊）病种的责任医师库。定点医疗机构应将本单位 认定和治疗特定（特殊）病种责任医师名单报送至市社 会保险经办机构，责任医师应为本单位从事临床工作且 具有本专科副高职称以上的人员。责任医师名单发生变 动时，定点医疗机构应及时将新名单报送市社会保险经 办机构。第五条特定病种和特殊病种认定（一）基本医疗保险参保人患特定病种范围内的疾 病，

4、或补充医疗保险参保人患特殊病种范围内的疾病， 可到具有认定资格的定点医疗机构责任医师处办理特定 （特殊）病种认定手续，由责任医师填写中山市社会 医疗保险特殊（特定）病种审核认定书，具中丙型肝 炎（限聚乙二醇干扰素治疗）和肺结核由中山市第二人民医院负责认定，重性精神疾病由中山市第三人民医院负 责认定。符合特定（特殊）病种认定标准的，已开通联网登 记的定点医疗机构应于当日将特定（特殊）病种参保人 的有关信息，通过医疗保险信息平台报送市社会保险经 办机构，并及时将特定（特殊）病种参保人有关支持申请 认定该病种的疾病诊断证明书、由院记录、门诊就医病历 及检查报告等资料报送市社会保险经办机构。参保人到尚

5、未开通联网登记的定点医疗机构认定的， 应携带中山市社会医疗保险特殊（特定）病种审核认 定书以及有关支持申请认定该特定（特殊）病种的疾病诊断证明书、由院记录、门诊就医病历和检查报告等资料， 到市社会保险经办机构办理认定登记手续。已办理长期异地备案参保人，应携带有关支持申请认定该特定（特殊）病种的疾病诊断证明书、由院记录、 门诊就医病历及检查报告等资料，到市社会保险经办机 构办理认定登记手续。（二）市社会保险经办机构应当自接到申请之日起30日内进行核定，对符合特定（特殊）病种认定标准的， 设立门诊专用诊疗卡；对不符合特定（特殊）病种认定 标准的，作由不予认定决定书。第六条特定病种和特殊病种复核市社

6、会保险经办机构不定期组织医疗保险专家，对 已登记的特定病种和特殊病种参保人的有关资料和诊治 情况进行复核。符合特定（特殊）病种认定标准的，参 保人继续按规定享受特定（特殊）病种门诊统筹待遇； 不符合特定（特殊）病种认定标准的参保人，自下一社 保年度起，停止享受特定（特殊）病种门诊统筹待遇。第七条特定（特殊）病种参保人门诊医疗费用医保支付范围内的药品、诊疗项目和服务设施范围及支付标 准，按照我市社会医疗保险有关规定执行。第八条特定病种和特殊病种医保待遇（一）特定病种参保人在选定的定点医疗机构发生的门诊医保费用，按照我市基本医疗保险有关规定享受 特定病种门诊统筹待遇。特定病种的门诊统筹年度最高 支

7、付限额分别按以下标准执行：1 .H7N9禽流感、艾滋病、肺结核（包括耐多药肺结核）门诊统筹年度累计支付限额为5000元。2 .骨髓移植术后门诊统筹年度累计支付限额为 10000 元。3 .恶性肿瘤放、化疗门诊统筹年度累计支付限额为25000 元。4 .心脏移植术后、肺移植术后、肝移植术后门诊统筹年 度累计支付限额为30000元。5 .肾移植术后门诊统筹年度累计支付限额为40000元。6 .血友病门诊统筹年度累计支付限额为60000元。7 .慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊统筹年度累计支付限额为70000 元。8 .重性精神疾病精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的 妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感

8、）障碍、癫痫所 致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍门诊统筹年度累 计支付限额在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减（二）特殊病种参保人发生的门诊医保费用，按照 我市补充医疗保险有关规定享受特殊病种门诊统筹待遇。 特殊病种的门诊统筹年度最高支付限额分别按以下标准 执行：1 .糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） 慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、 高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病后遗症（脑 栓塞、脑由血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、类风湿 关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭（心功能 n级以上）、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊 柱炎、小儿脑

9、性瘫痪、克罗恩病、房颤（抗凝治疗）门 诊统筹年度累计支付限额为8000元。2 .珠蛋白生成障碍（地中海贫血）、肾病综合征、 肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透 析治疗）、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒 性肝炎（乙型、丙型，活动期）门诊统筹年度累计支付 限额为12000元。3 .丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）门诊统筹年 度累计支付限额为35000元。第九条特定病种和特殊病种的待遇支付方式（一）直接结算已登记特定（特殊）病种的参保人，在市内定点医 疗机构门诊就医时，可直接用本人社会保障卡结算门诊医疗费用。其中个人支付部分先用个人医疗账户资金， 无个人医疗账户或个人医疗账户余

10、额不足部分由参保人 与定点医疗机构直接进行结算；统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。（二）零星报销参保人因特殊情况不能用本人社会保障卡结算的，先由参保人垫付医疗费用，原则上在就诊后1年内持门诊专用病历、电脑打印的医疗费用明细清单、财税部门 统一监制的医疗收费票据原件、社会保障卡、身份证、 指定的银行存折等有关资料，到市社会保险经办机构办 理报销手续。第十条特定病种和特殊病种就医管理（一）特定病种参保人应选定市内一家定点医疗机 构，作为已认定病种门诊治疗的定点医疗机构，由接诊 医生在参保人门诊病历本如实记录病情、检查、治疗及 用药等诊疗情况，凭参保人社会保障卡联网结算，享

11、受 该特定病种门诊统筹待遇。如需变更就诊定点医疗机构 的，应到市社会保险经办机构申办变更就医定点医疗机 构备案手续，经备案后，方可到变更后的定点医疗机构 进行治疗，享受相应的特定病种门诊统筹待遇。特殊病种参保人到定点医疗机构就医，应携带本人 的特殊病种门诊专用诊疗卡，凭本人社会保障卡联网结 算，享受相应的特殊病种门诊统筹待遇。特定（特殊）病种参保人不能在定点零售药店享爻门诊统筹待遇。（二）恶性肿瘤放、化疗和重性精神疾病属限期治疗的特定病种，恶性肿瘤放、化疗限期为12个月，重性精神疾病限期为 36个月。病种期满需继续治疗的，参保 人持有关资料办理申请延期手续，经审核，符合认定标 准的，按规定享受

12、相应的门诊统筹待遇；不符合认定标 准的，不予办理延期手续。（三）丙型肝炎 （限聚乙二醇干扰素治疗）属限期治疗的特殊病种，限期为48周，参保人应选定一家市卫计部门指定的定点治疗机构治疗。第十一条市社会保险经办机构组织医疗保险专家制定特定（特殊）病种认定标准。第十二条新增特定病种和特殊病种确定方法（一）市社会保险行政部门根据国家、省公布的门 诊特定病种目录，结合本市实际情况进行调整。（二）市社会保险行政部门根据统筹基金收支、本 市疾病医疗费用及周边地市门诊特定（特殊）病种目录 情况，会同市社会保险经办机构和有关人员遴选拟增病 种，由市社会保险经办机构对相应病种的医疗费用进行 测算，并由市社会保险行

13、政部门报请市政府批准后作相 应调整。第十三条特定病种和特殊病种管理（一）定点医疗机构应做好特定（特殊）病种认定、参保人门诊就医、费用结算工作。接诊医生应当认真核 对社会保障卡，填写参保号，在门诊病历上如实、详细 记录病情及检查、治疗、用药情况。（二）市社会保险经办机构应定期检查和不定期抽 查定点医疗机构特定（特殊）病种的认定和就医管理情 况，并与年度医保工作质量考核桂钩。发现问题及时督 促定点医疗机构整改，拒付违规费用，情节严重的，取 消责任医师医保服务资格，或暂停其医保服务协议。第十四条本办法自2018年7月1日起施行，有效期5年。此前相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。印发中 山市社会

14、医疗保险特定病种和特殊病种门诊费用报销管理 办法的通知（中人社201022号）、关于血友病等 2种特定病种门诊医疗费用医保支付范围的通知（中人社 发2011238号）、关于设立丙型肝炎限聚乙二醇干 扰素治疗为独立特殊病种的批复（中人社201272号）、关于丙型肝炎病种限聚乙二醇干扰素治疗门诊医疗费用医保支付范围的通知（中人社发2012220号）、关于我市基本医疗保险各类恶性肿瘤（放、化疗）特定病种有 关事项的通知（中人社发2013132号）、关于将 H7N9禽流感患者门诊医疗费用纳入医保报销范围的紧急通知（中人社发201450号）、关于将艾滋病纳入基 本医疗保险特定病种范围的通知（中人社发20

15、1477 号）、关于将部分项目纳入特定病种医保支付范围的通知（中人社发2014343号）、关于将精神分裂症等 种重性精神疾病纳入基本医疗保险特定病种范围有关事项 的通知（中人社发2015416号）、关于我市基本医 疗保险心、肺移植术后（限抗排斥治疗）特定病种有关事项 的通知（中人社发2016206号）同时废止。渺渺红尘，茫茫人海，没有过早，也没有太晚，遇见的自然是恰逢其时。有人说，这世间的所有相遇，都是久别重逢。惟有父母与子女，是为了别离。父母为自己付出的，永远是百分之百的绵绵恒爱。每当看到满头如雪，弯腰驼背，步履蹒跚的父亲母亲，总会不由自主地想起，他们曾用最纯朴、最勤劳的方式为自己撑起过一片天，现如今却是衰老伴着他们走过一年又一年。于父母眼里，自己就像飘在天空的风筝，无论飞得多高多远，他们也舍不得松开牵挂的那根线。这种深厚的爱，若高山阔海，就算用一辈子的时间，恐怕也回馈不完想来那句：你养我长大，我陪你变老，应是最好的报答。记得一首友情的歌，里面那段歌词格外打动人：友情，人人都需要友情，不能孤独，踏上人生的旅程听完，特别想感谢那些出现在自己不同人生阶段的朋友，感谢这一路上你们给予的支持和鼓励。此生何其幸运