儿科学院教案肺炎

1、重庆医科大学儿科学院教案2003年 9月 12日第（1）次课教学方法（大课） 学时（2 ）专业（七年制）班级（）授课题目:本课目的:重点：肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点难点：肺炎的病理生理改变本次课程采用教具及电化器材：多媒体 教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配）概述（2分钟）流行病学分类（8分钟）根据病理及X线分类一病因分类病程分类概述（1分钟）病因（3分钟）病理（3分钟）病理生理（13分钟）（重点，难点）临床表现（10分钟）（重点）并发症：（5分钟）辅助检查（7分钟）诊断及鉴别诊断（7分钟）治疗（10分钟）（重点）预防（1分钟）几种特殊病原的肺炎

2、（10分钟）讲稿内容备注（参考文献、授课形式）概述1.定义：由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同 的表现：发热，咳嗽，气急，紫绡，肺部中细湿罗音。2 .肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。全国21个儿童医院统计占住院病人的1/31/2。肺炎死亡率较高，WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首（肺炎，腹泻，贫血，佝偻病）分类1.根据病理及X线分类：支气管肺炎：婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力），也叫小叶性肺炎。间质性肺炎：婴幼儿多见大叶性肺炎：年长儿及成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶可以局限）2.病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗细菌性肺炎（

3、40%）病毒性肺炎（40%）支原体肺炎（15%）衣原体肺炎真菌性肺炎其他肺炎3.病程分类：急性肺炎<1月，临床上多见，一般多为2 3周。迁延性肺炎13月，慢性肺炎>3月，临床上治疗困难，注意寻找病原菌.4.病情分类轻症肺炎重症肺炎5.按住院48小时前后发生的肺炎分类社区狄得性肺炎院内获得性肺炎支气管肺炎概述婴幼儿最常见 （1分钟）<1岁，占50%;3岁以内占80%,四季均可发病，冬季及气候骤变时 多见，佝偻病，营养不良易引起重症及并发症。病因1.易感因素：肺组织发育不全（婴幼儿的气管，支气管较成人狭窄， 粘膜柔嫩，血管丰富；粘液腺分泌不足，气道较十燥，纤毛运动较 差，总的来说

4、，肺泡数量少，含气少，间质发育旺盛，血管丰富，故容 易感染.免疫功能低下，非特异性免疫（咳嗽反射弱，纤毛摆动力差）；特异性免疫（特别是 SIgA低造成局部抗感染能力低下）2 .病原体细菌 肺炎链球菌最为多见，葡萄球菌也较常见（凝固酶阳性金黄色葡萄球菌易引起重症肺炎），由于近年来抗生素大量应用，G 一杆菌感染率上升（B型流感杆菌，肺炎克雷伯氏杆菌，绿 脓杆菌等）病毒 RSV, ADV ,流感病毒，副流感病毒肺炎支原体，衣原体3 .诱因：气候突变，护理不当，通风不良某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营养不良，急性传染病）病理（3分钟）肺组织充血，水肿，炎性细胞侵润；光镜F可见肺泡壁水肿，肺 泡毛

5、细血管充血，肺泡内充满中性粒细胞，红细胞，纤维渗出物 及细菌。渗出物可以沿肺泡间孔向周围组织蔓延，形成点片状病变。细菌感染以肺泡炎症为主，而肺间质病变轻微病毒感染以肺间质炎症为主，而肺泡病变轻微。病理生理（15分钟）（重点，难点）肺炎的感染途径：主要是呼吸道肺炎的病理生理特点：低氧血症，CO2储留，毒血症；若肺炎病变严重，三大病理生理改变得不到改变，可以累及到其他重要脏器，引起其他脏器功能障碍和代谢紊乱。如：循环系统，神经 系统，消化系统，呼吸系统，水电解质酸碱失衡。（具体见多媒体图）临床表现（10分钟）（重点）一般为急性起病，早期有上感表现。1. 一般肺炎的表现（1）发热：一般为不规则发热，

6、少数呈弛张热，稽留热。一般热程为3 5天，ADV轻症为7 10天，重 症口达23周，小婴儿可/、发热，甚至体温不升。（2）咳嗽：轻重不一，早期为干咳，以后为湿性咳嗽，小儿 可闻及痰响，大儿童可咯痰，小婴儿由于咳嗽反射弱，表现为呛奶，口吐 白沫。（3）气促：呼吸频率增快，严重时呼吸辅助肌参与，出现 三凹征，点头呼吸，鼻翼扇动。（4）紫绡：当还原血红蛋白50g/L,紫绡的部位：口唇， 鼻唇沟，面色，甲床。（5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺 满布中细湿罗音。（6）其他：精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症状（如：呕吐，腹泻等）一般病程为12周，恢复顺序发热-气急紫绡肺部体征-

7、咳嗽2.重症肺炎的表现（1） 循环系统：中毒性心肌炎：烦躁，多汗，面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低顿，甚至可听见早搏，作心电图可见ST段压低，T波低平倒置心力衰竭：呼吸突然加快 > 60次/分；心率增快>180 次/分；患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿；心音低顿，奔马律；肝脏进行性肿大（短时间大于1.5CM ）循环衰竭（休克）或 DIC :患儿表现皮肤苍白，出 冷汗，四肢发凉甚至发绡，血压卜降；DIC时可见皮肤消化道出血。（2） 神经系统：患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅内压增高，表现为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。（3） 消化系统：中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失

8、，腹胀如鼓；消化道出血可见呕吐咖啡样物质，便血（4） 呼吸系统：缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼吸衰竭周围性：以呼吸困难为主，并有辅助呼 吸肌的参与。中枢性：表现为呼吸节律的改变，呼吸节律 不齐，早期为潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸，双吸气，叹气样呼 吸，呼吸暂停等。并发症:（5分钟）（重点）在病原体毒力强时（金黄色葡.萄球菌），全身中毒症状明显；在治疗过程中，呼吸困难突然加重，高热持续不退，或体温退而复 升。1 .脓胸：病变累及到一侧胸膜， 体检发现患侧胸廓 饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊为浊音，听 诊呼吸音减弱或消失，严重时可发现气管偏移。2 .脓气胸：胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通，

9、 表现为烦躁不安，咳嗽剧烈，呼吸困难，体检叩诊为积液上方叩 诊为鼓首，卜方为浊首。张力性气胸，形成活瓣，空气只出不进，需紧急处 理。3 .肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大， 破裂而形成肺大疱。体积小者，无症状，巨大者，有呼吸困难。 体检引尢阳性发现，X线检查PJ见。4.其他：肺脓肿，肺气肿，败血症，肺不张，化脓 性心包炎。辅助检查（10分钟）1 .X线检查：双肺中卜野，中内带可见大小不一的斑片状，片 絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。2 .外周血检查：（1）血常规：细菌感染时WBC T, NT,严重感染时可见 WBCE常或J，但 NT ,并可见中毒颗粒，核左 移。

10、病毒感染时 WBC正常或J , L T。（2）四陛氮蓝试验（NBT细菌感染10% 病毒感染10%3 .病原学检查：（1）细菌培养和涂片，可以用痰液，气管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。最好在抗生素使 用前。以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取 出物。（2）病毒病毒特异性抗原，快速检测IgM 抗体，急性期，恢复期检测IgG,病毒分离。（3）其他肺炎支原体培养或IgM抗体4 .血气分析 PH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 - i型呼衰，n型呼衰诊断及鉴别诊断（10分钟）（重点）1. 诊断：有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠X线表现。注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺

11、部无罗音， 表现为呛奶，口吐白沫，呼吸/、规则或呼吸暂停。注意：（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有正 呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等， 判断肺炎的程度。（2）后尢并发症，早发现，早治疗。（3）有条件尽早作出病原学诊断。2.鉴别诊断：（1）支气管炎：可以有发热，咳嗽，肺部后邛粗湿罗 音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固 定的中细湿罗音，及 X线。（2）支气管异物：有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻 及哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史侣异物吸入史，明显 的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧）， 胸片可见患侧肺小张，肺气肿。（3）肺结核：婴幼儿

12、肺结核的表现与支气管肺炎相似， 五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以及X线表现。治疗（15分钟）（重点）1. 一般治疗：加强护理：保持室内空气流通，新鲜，温度（18-20C）,湿度（5560%）,充分营养（食物富含蛋白质，维生素）经常， 翻身拍背。保持呼吸道通畅：进行超生雾化，可以湿化气 道，痰液变稀薄容易排出。而且还可以局部给药。（如：抗生素，激素，a 一抗糜蛋白酶等）。液体疗法：病情严重，患儿不能进食，补充生理需要量6080ml/Kg ,张力为1/41/5张液体，有营养不良的液 体量减少1/3。若患儿有腹泻脱水可按脱水 程度进行补充，（1液体量减少1/3。支持治疗：对于重症肺炎，及血

13、，营乔小良，肺炎迁延不愈，可于全血，血浆，白蛋白，IVIG等。2.控制感染病毒：目前无特效的抗病毒药物。病毒口坐，10mg/day,可肌注，静脉注射 或雾化吸入。干扰素，聚肌胞，乳清夜细菌：抗生素原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药；联合用药；选用易渗入下呼吸道的药物；足量，足疗程，重症宜静脉给药。青霉素类，头胞类，（一代对G+球菌， 三代对G-杆菌，二代两者兼顾），大环内酯类。而氨基糖其类， 唯诺酮类在小儿时期一般/、应用。疗程：普通细菌：体温正常后 57天或临床症状消失后 3天。金黄色葡萄球菌：体温正常后2 3 周。肺炎支原体：23周。换药指征：应用3-5天无效，考虑换 药。3 .对症处

14、理：（1） .给氧：鼻导管吸氧 深度23cm 氧流 量 婴儿0.5 1L/min,幼儿11.5L/min,儿童 1.52L/min氧浓度=21+4 x氧流量一般小于40%由于小婴儿鼻腔狭窄， 吸氧效果不好。面罩吸氧 婴幼儿2 4L/min年长儿34L/min头罩吸氧 缺氧明显氧流量36L/min持续性，低流量吸氧。（2）退热镇静：高热时可以物理降温，药物 降物；烦躁时可予镇静（水合氯醛，冬眠灵，非那根，鲁米那等） （3）止咳平喘：咳嗽是一种保护性反射，一 般咳嗽可/、给药。咳嗽剧烈影响小儿睡眠，可予甘草合剂 等，祛淡药：必嗽平，化痰片，沐舒坦；喘憋剧烈时,可予平喘药（氨茶 碱），短期内应用激素

15、.（4） 心力衰竭：镇静，吸氧强心剂：快速的毛地黄制齐, 如：毒毛旋花子甘1 K,西地兰注意M能同时应用钙 剂.利尿剂，血管活性药物（酚妥 拉明，血管紧张素酶抑制剂）（5） 中毒性脑病：镇静，止痉安定，鲁米那减轻脑水肿 20% B露醇 复方甘油激素（降低脑血管通透性）（6）中毒性脑病：安肛管排气酚妥拉明（7）中毒性心肌炎：大剂量 VitC ,能量合 剂，果糖4.治疗并发症：脓胸，脓气胸：可胸穿，必要时闭室 引流。张力性气胸需紧急排气。预防（1分钟）注意营养，精心护理，避免受凉，避免接触呼吸道感染的患者。几种特殊病原的肺炎金黄色葡萄球菌肺炎1 .病因：（重点） 其毒力强，分泌多种毒素（如：溶血素

16、，杀白 细胞素，血浆凝固酶，透明质酸酶，去氧核糖核酸酶等）感染途径：大多数由呼吸道，少数为血源途径易感人群：新生儿，小婴儿2 .病理：肺浸润，以出血性坏死及多法性小脓肿为特征。脓 肿物中有金黄色葡萄球菌，白细胞，红细胞，坏死的组织碎片。脓肿靠近胸膜形成脓胸； 如与支气管相通造成脓气胸；若有活瓣形成，可造成张力性气胸；若在细支气管形成活瓣，空 气只出不进，造成肺大疱；肺门处肺泡破裂，气体支气管周围组 织入纵隔，形成纵隔气肿，向上形成颈部皮卜气肿。3.临床特点：(重点)(1) 起病急骤，发展迅速(2) 全身中毒症状重，常成弛张热，烦躁，嗜睡，青紫， 伴用厌食，呕吐，腹胀等，严重时出现休克。(3)

17、易发生并发症，尤其是胸腔内并发症。(4) 肺部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，一旦出 现胸内并发症后相应的体征。(5) X线早期为斑点，片絮影，以后短时间出现肺脓肿， 肺大疱，脓胸及纵隔气肿的表现。(6) 部分病人出现猩红热样，麻疹样皮疹。一般抗生素无效，可用耐酶的半合成青霉素， 尢效时用万古霉素。腺病毒肺炎1. 病因：腺病毒3, 7, 11, 21型，特别是3, 7型。2. 病理；主要为支气管炎，肺泡间质炎，严重时病灶发生融合形成大片实变区， 肺泡壁充血，水肿，炎性细胞浸润，气管， 支气管广泛的坏死，坏死物，炎性渗出物堵塞管腔。3. 临床特点：(重点)冬春季多见，北方多，且病情重。(1)年

18、龄6月一2岁小儿多见(2)起病急，早期为上感表现，12天后体温升至39-40 C,呈稽留热，持续时间长，轻症7 10天，重症2 3周体温下降，大多数病人体温骤降。(3)全身中毒症状早，神经系统：神萎，嗜睡，烦躁，甚至出现中毒性脑病，心血管系统：心率增快， 心音低顿，心衰，消化系统：腹泻，呕吐等。(4)呼吸系统症状出现早，体征出现晚，病程35天左右。部分病人出现胸腔积液。(5) X线；肺上有大小不等的片状阴影， 有时可见融合 病灶，大多数有肺气肿。无特殊治疗，有自限病程，2周左右。毛细支气管炎1.病因：大多数由 RSV少数由ADV流感病毒，副流感病毒， 一般不由细菌引起，只可能继发细菌感染。2. 病理：毛细支气管管腔内上皮细胞坏