内科学呼吸系统考试要点重点

1、键入文字Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)COPD是一种以气流受限为特征的疾病状态。气流受限不 完全可逆，呈缓慢，进行性加重，尽管一些可以被支 气管扩张剂治疗所逆转.但大多数肺功能损害是固 定的.。COP或几种肺部疾病的总称.慢性哮喘也可 以属于该类.一些患有COPD勺病人可以仅仅有慢支 炎或肺气肿，大多数患有两种病的情况逐渐加重.导 致进入肺和从肺排出的气流减少.慢支炎 chronic bronchitis :是以支气管粘液的过量分泌为特征，咳嗽多于3个月，连续2年或以上，排除其它可能心肺疾病肺气肿emphysema指异常的持续性的终末细

2、支气管远端扩张，伴有管壁的破环且没有明显纤维化.COPD症状 包括慢性咳嗽和咳痰到严重的呼吸困难等一 系列.体征-望：桶状胸触：触觉语颤减弱叩：过清音，心界缩小，肝浊音界下降 听：心音遥远，呼吸音减并发症Pulmonary hypertension-肺动脉高压Cor pulmonale?Chronic respiratory failure-慢性呼吸衰竭Pneumothorax 气胸Hemoptysis 咯血胸片1 .With chronic bronchitis-显示非特异性支气管旁,血 管 旁纹 理(may show only nonspecific peribronchial and p

3、erivascular markings)2 .With emphysemaa. show hyperinflation过度膨胀b.flattened diaphragms一 纵隔低平c. increased anterior-posterior diameter and retrosternal space (前后径和胸骨后容积增 加)d.evidence of pulmonary hypertension圆锥部明显突出(prominent pulmonary conus, pruning of pulmonary vasculature)肺功能测试在慢支炎中 Lung function t

4、ests will be show1 .Low FEV1(forced expiratory volume in thefirst second) FEV1/FVC第一秒用力肺活量/用力肺活量2 .Low FEV1/FVC (forced vital capacity) 1 3.Increased TLC (total lung capacity) 肺 总量T4.Increased RV(residual volume) 残气 T5.Elevation of RV/TLC ratio残气 /肺总量T在肺气肿中表现 With emphysema The ratio of FEV1/FVC <

5、; 70%MVV(most ventilation volume) < 80%normal The ratio of RV/TLC > 40%解痉药(支气管扩张剂)的类型 ：见书p37慢性肺源性心脏病(Chronic pulmonary heart disease)是由慢性支气管炎、肺气肿以及其它肺、胸廓或肺 动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心肥厚、扩大，甚至右心衰竭的心 脏病。发病机制(细节见书p39或课件)(一)肺动脉高压的形成1 .肺血管阻力增加的功能性因素2 .肺血管阻力增加的解剖学因素3 .血容量增多，血流粘稠度增加(二)右心功能改变心脏病变和心

6、力衰竭多脏器衰竭控制心衰1 .利尿剂：适应症：不作常规使用，踝浮肿才用。使用原则：选择作用轻、剂量小、保钾利尿剂， 间歇给药。2 .强心剂：适应症：感染已经控制，利尿剂疗效不佳且反复 浮肿，合并左心衰时选用。用法：“二快一小”原则，即运用小剂量 (1/2-2/3 )作用快，排泄快的强心剂。3 .血管扩张剂气 胸 Pneumothorax临床分型：1、闭合性（单纯性）气胸：破口小，胸膜腔内压可为正压亦可为负压，抽气 压力下降不复升。2、交通性（开放性）气胸：破口大或有粘连，胸膜腔内压在0cmH2O上下波动，抽气后呈负压，观察数分钟，压力又复升至抽气前 水平。3、张力性（高压性）气胸：T Tens

7、ion pneumothorax ） 破口呈单向活瓣或活塞 状，胸膜腔内压常超过10cmH2Q甚至高达20cmH2Q 抽气后胸膜腔内压可下降，但会迅速复升，影响循 环系统，威胁患者生命。治疗1、保守治疗2、排气疗法：胸腔穿刺抽气胸腔穿刺部位：锁骨中线第二肋间抽气量：每次一般不宜超过1000ml紧急排气法：胸腔闭式引流：部位：锁骨中线外侧第二肋间或腋 前线第4-5肋间3、化学性胸膜固定术4、手术治疗支气管哮喘1、气道高反应性（AHR:表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应2、咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma CVA）: 以顽固性咳嗽为唯一的临床表现，无喘息症状，故

8、临床上易于被误诊为“支气管炎"等疾病3、呼吸功能检查发作时 FEVt FEV1/FVC%; PEF均 J缓解期可恢复FVC工 RV、TLC , RV/TLC%4、诊断：症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至 少具备以下一项试验阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管扩张试验阳性（FEVl增加15%以上，且FEVl增加绝对值200 ml）;（3）PEF日内变异率或昼夜波动率20%。若难以和心源性哮喘鉴别时，禁用肾上腺素和吗啡5、慢性哮喘的分级治疗（一）支气管舒张药此类药除主要作用为舒张支气管，也具有抗炎等某 些作用。1 . 0 2受体激动剂提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良

9、反应轻。定量雾化吸入器（MDI） ： Metered Dose Inhaler 干粉吸入器（DPI）: Dry Powder Inhaler呼吸机上的雾化吸入装置：吸入：每次12喷，每天34次。口服：沙丁胺醇或特布他林 22.5mg tid 但心悸、肌颤等副作用较多。注射：不主张长期应用0 2受体激动剂。2 .茶碱类拮抗腺普受体刺激肾上腺分泌肾上腺素纤毛清除功能抗炎主要副作用：胃肠道症状心血管症状（心动过速、心律失常、 血压下降）偶可兴奋呼吸中枢安全浓度为615ug/ml。3 .抗胆碱药异丙托漠镂副作用：少，口苦或口干感。（二）抗炎药1 .糖皮质激素作用机制：是抑制炎症细胞在气道中的浸润，激活

10、和炎性介质的释放；抑制细胞因子的生成；增强B 2受体的反应性；减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺 分泌。吸入：作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副 作用少。吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常 用药。2 .色甘酸钠抑制炎症细胞释放介质能预防IAR、LAR运动和过度通气引起的气 道收缩。雾化吸入或干粉吸入（三）其他药物H1受体拮抗剂：酮替酚、曲尼斯特、在轻症哮喘 和季节性哮喘有一定效果。白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特，孟鲁司特。（五）哮喘急性发作的治疗轻度吸入？2受体激动剂或口服？2受体激动剂口服小剂量控释茶碱定时吸入糖皮质激素或抗胆碱药中度吸入?2受体激动剂或口服长效 ？2受体激动剂口服控释茶

11、碱或静滴氨茶碱和?2受体激动剂应用抗胆碱药物吸入大剂量糖皮质激素或口服糖皮质激素 重度和极重度补液持续雾化吸入?2受体激动剂或静脉点滴沙丁胺醇静脉点滴氨茶碱静脉点滴糖皮质激素纠正水电解质和酸碱失衡氧疗必要时机械通气处理气胸等并发症抗感染肺炎1 .病原菌分类（记住细菌名）A.革兰阳形菌：肺炎链球菌（最常见）、金黄色葡萄球菌B.革兰阴性菌：大肠杆菌、克雷伯肺炎球菌、嗜血流感菌、铜绿色假单胞菌、不动杆菌2 .非典型肺炎（包括 SARS）表现：（1）发热、咳嗽不典型（2）血象可正常（3）常规青霉素、头抱无效3 .原发非典的定义4 .SARS : severe acute respiratory syn

12、drome（掌握英文全称）5 .CAP和HAP的定义：P80CAP:HAP:要求掌握HAP的致病菌：假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌6 .大叶性肺炎的症状和分期7 .重症肺炎的诊断标准：A.呼吸频率>30/min8 .血压 <90/60mmHgC.血气分析：PaO2<60mmHgD.BUN>7.1mmol/L（30mg/dl）E.X-ray:双肺叶受累9 .鉴别诊断肺结核（具体见课件）阻塞性肺炎，即与肺癌鉴别（具体见课件）10 并发症的处理感染性休克或重症肺炎（见课件）胸腔积液1 .结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别2 .漏出液与渗出液的鉴别（light标准）肺

13、结核（该章很重要，建议看课本）1 .结核菌分类：人型、牛型、鼠型结核菌活力分级：ABCD（书）2 .传播途径（三环节）3 .细菌胞体的类脂质、蛋白质、多糖分别在致 病过程中的作用（去小饭馆喝酒点菜）4 .科赫现象（小课老师讲的，P100）5 .DTH （04级的重点）6 .基本病变：渗出、增殖、渗出7 .临床类型8 .症状和体征局部和全身9 .影像学检查原发继发好发部位10 .结核菌素实验： PPD结果判定 P10511 .诊断老师强调了 X片12 .治疗十字方针、药物名、副作用、搭配方案13 .记录程序P106原发性支气管肺癌primary bronchogenic carcinoma块影空

14、洞粟粒样结节（2）间接征象肺不张阻塞性肺炎局限性肺气肿胸水、心包积液（2） 胸部CT（3） MRI（4） 痰脱落细胞检查（五）纤维支气管镜检查（六）活检（七）其他检查四，鉴别诊断（一）肺结核周围型肺癌与结核球中央型肺癌与肺门淋巴结结核肺泡细胞癌与粟粒性肺结核恶性胸腔积液与结核性胸膜炎（二）肺炎与癌性阻塞性肺炎（三）肺脓肿与癌性空洞继发感染四，治疗原则（一）非小细胞肺癌：首选手术，辅以化疗和 放疗。早期患者以手术治疗为主；ma期患者可采用新辅助化疗 +手术治疗疗；mb期患者可采取化疗+放疗；远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。（二）小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和（或）放疗本章补充1,肺癌可以病

15、例分析的题型出现，握，2,名词解释：副癌综合征，上/静脉压迫综合征综合征，类癌综合征3.化疗方案：小细胞癌：EP故胸片应掌,Horner一,分类（一）按解剖部位分类中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管，以鳞癌和小细胞癌多见。周围型肺癌：发生在段支气管以下， 腺癌多见。（二）按组织病理学分类非小细胞肺癌（NSCLC）鳞癌腺癌，包括肺泡细胞癌大细胞未分化癌鳞腺癌 小细胞肺癌（SCLC, 临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状咳嗽咯血喘鸣胸闷、气急体重下降发热（二）肿瘤局部扩展引起的症状胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑 上腔静脉压迫综合征 Horner综合征（三）肺外转移引起的症状肺癌转移至脑、中枢神经系统

16、转移至骨骼转移至肝脏转移至淋巴结（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现肥大性肺性骨关节病分泌促性腺激素分泌促肾上腺皮质激素样物分泌抗利尿激素 神经肌肉综合征高钙血症类癌综合征三，辅助检查（一）胸部X线（1）直接征象,扩张形态:非小细胞癌：CP（具体药物应掌握，剂量了解）肺脓肿lung abscess病因和发病机理（一）吸入性 肺脓肿（Aspiration lung abscess）1,病原菌：以厌氧菌为主，半数为兼性感染2,诱因：引起全身免疫功能和呼吸道防御功能 降低的因素3,好发部位：（1）多为单发（2）右肺好发（解剖特点：右主支气管较左主支 气管陡直，管径较大）（3）病灶部位与起病时的体位有

17、关仰卧位一一上叶后段或下叶背段坐位或直立位一一下叶后基底段 右侧卧位一一右上叶前段或后段 4,X线表现（二）继发性肺脓肿（Secondary lung abscess ） 1,病因：慢性肺部疾病继发感染支气管异物气道阻塞肺部邻近器官病变累及2,病原菌：因病因不同而异3,部位：与病因有关（三）血源性肺脓肿（Hematogenous lung ）1,病因：皮肤感染、骨髓炎、静脉吸毒等2,病原菌：葡萄球菌、链球菌3,部位：两肺外周部4,X线表现（血源性肺脓肿全身症状重，局部症状轻）支气管扩张症bronchiectasis一，好发部位：右中叶：中叶综合征左下叶左舌叶可分为柱状、囊状，混合三种。三，巨大

18、气管-支气管症Kartagener综合征：因软骨发育不全或弹力纤 维不足，导致局部管壁薄弱或弹性较差，常伴 有鼻旁窦炎及内脏转位（右位心），称为 Kartagener综合征。有右位心者伴支气管扩张 发病率在15%20%。四，临床表现（一）症状：1、慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位改变有关 （体位性排痰），痰液放置数小时后可分为四 层。2、反复咯血 是本病的特点干性支气管扩张3、反复发生肺部感染（二）体征：患侧背部可闻及持续存在的湿罗音本章补充1,支扩可分为干性和湿性2,问答：为什么支扩好发于左下叶？呼吸衰竭Respiratory Failure一，定义由于肺通气和（或）换气障碍，PaQ下降，伴（或 不）伴PaCO下降，引起一系列生理功能和代谢 紊乱的临床综合征。二，诊断靠血气分析：海平面、静息状态、呼吸空气条件下， PaO<60mmH胖（或不伴）PaCO>50mmHg 并排 除心内解剖分流和原发于心排量降低等致低氧 因素.三，分类（一）动脉血气分析分类I型缺氧为主 PaO 2 <60mmHgII 型缺 O2 伴 CO 潴留PaO<60