便血原因待查课件

1、便血原因待查 儿 科 第一页，共四十页。便血原因待查 问题1：什么(shn me)是便血？第二页，共四十页。便血原因待查 上消化道出血时，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在胃酸和肠道细菌的作用下，与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色。硫化亚铁使肠壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而发亮，类似柏油样便，一般有血腥味无粪臭，当上消化道或小肠(xiochng)上端出血量超过50ml时，可出现黑便。第三页，共四十页。便血原因待查第四页，共四十页。便血原因待查第五页，共四十页。便血原因待查 大量出血早期识别： 少数急性消化道出血患儿早期并无呕血或黑粪, 仅表现为急性周围循环(xnhun)衰竭征象,须经相当时

2、 间才能排出暗红色或柏油样便, 因此大量出血的早期识别非常重要。 1.反复呕血或持续黑粪, 或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。肠鸣音亢进可能是出血或再出血的表现之一。第六页，共四十页。便血原因待查 2.周围循环衰期症状, 如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安及意识(y sh)障碍等。 3.快速输血补液后血压不易上升, 脉搏仍细数, 中心静脉压波动不稳。 4 .红细胞、血红蛋白与红细胞压积持续下降。 5.原无肾病的患儿, 出血后BU N持续上升, 超 过10. 7 17. 8 mmo l/L.第七页，共四十页。便血原因待查大出血诊断标准 (1) 循环血量减少 30%

3、40%;血 压 (收缩 压 ) 9. 31 k P a (70mm H g ) ; 全身情况不稳定 , 皮肤苍白 , 有虚脱(xtu)及缺氧表现 。( 2) 临床处于休克状态 ; 红细胞压积 0. 28; 血红蛋白 85 g/L,红细胞 3 1012 /L; 循环血量丧失 30%以上 。休克指数 通过计算休克指数可反映出血程 度 休克指数 = 脉率 /血压正常为 0. 5, 1. 0 则失血量为血容量的 20% 30%, 1. 5提示血容量丧失 30% 50 。第八页，共四十页。便血原因待查 对于一个急性腹痛伴便血的年长儿应考虑到四方面疾病: 1.消化道局灶性病变 2.出血和凝血障碍性疾病 3

4、.毛细血管通透异常性疾病 4.严重代谢障碍性疾病。 其中消化道局灶性病变是引起儿童急性腹痛伴便血的主要原因(yunyn)。因此进一步询问病史应围绕上述几个方面第九页，共四十页。便血原因待查1.是否出现面色苍白,头晕、乏力等急性失血的表现。用于判断出血量的大小。2.血便的颜色。3.是否既往有慢性腹痛、反酸、嗳气的病史。是否有家族胃炎及消化性溃疡病史。用于鉴别是否为消化性溃疡所致出血。4.是否有发热。是否有不洁饮食史。是否有疫区居住(jzh)史。用于鉴别是否为消化道感染性疾病如急性细菌性痢疾,阿米巴痢疾等所致便血。第十页，共四十页。便血原因待查5.是否有出血性皮疹,鼻出血等表现。用于鉴别是否为出血

5、和凝血障碍等血液系统疾病所致便血。6.是否有双下肢对称(duchn)分布的紫癜样皮疹。是否有关节肿痛。是否有食物药物过敏史。用于鉴别是否为过敏性紫癜所致消化道出血。7.是否有频繁呕吐,腹胀。腹痛是否呈持续性且阵发加剧。用于鉴别是否为外科急腹症所致便血。8.腹痛是否剧烈。是否向肩背部放射并伴有黄疸。发病前是否有暴饮暴食进食大量高脂类食物史。用于鉴别是否为急性胆囊炎,胰腺炎所致消化道出血。第十一页，共四十页。便血原因待查 患儿于入院前6小时(xiosh)无明显诱因突发腹痛,位于左中上腹,呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈恶心,无呕吐,发热,腹胀,随后出现血便,共3次,前2次为柏油样便,最后1次为随红色血便,

6、每次量多,患儿逐渐出现面色苍1,头晕,并伴有四肢无力,无晕及意识丧失，无皮疹及皮肤黄染,无关节肿痛及鼻出血,家长遂带患儿至急诊,急诊以“便血待查”收入院。发病以来,一般情况差,精神反应尚可,小便少。发病前无暴饮暴食及不洁饮食史，患儿一直居住在本地,自幼容易发生鼻出血,并有偶尔腹痛,无反酸、嗳气、便血史否认食物、药物过敏史,否认家族胃炎及消化性溃疡病史。第十二页，共四十页。便血原因待查询问结果(ji gu)(病史)分析:患儿在便血后逐渐出现面色苍白、头晕,并伴有四肢无力，提示患儿伴有明显的失血表现,消化道出血量较大;患儿病史出现3次血便,为柏油样便及暗红色血便,每次量多,提示为上消化道或小肠部位

7、出血;年长儿,既往偶有腹痛,但无泛酸、嗳气的病史,无家族胃炎及消化性溃疡病史,缺乏诊断消化性溃疡病的充分依据;第十三页，共四十页。便血原因待查患儿自幼有鼻出血,但短时自行停止，且无全身其他部位出血史，待出、凝血功能检查结果再考虑与便血相关性;关于其他鉴别诊断:病史(bn sh)中无发热，不洁饮食史及疫区居住史,无紫癜样皮疹、关节肿痛及食物药物过敏史,无呕吐，腹胀，腹痛呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈,没有向肩背部放射,不伴有黄疸,且发病前，无暴饮、暴食及大量高脂美进食史,故不支持急性消化道感染如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性紫癜、外科急腹症、急性胆囊炎或胰腺炎所致消化道出血。第十四页，共四十页。便

8、血原因待查1.体温有无增高。明确有无感染征象。2.有无神志不清、脉搏增快、血压降低、肢端循环差。明确有无失血性休克表现3.面色、口唇、睑结膜及甲床有无苍白。明确有无贫血体征4.全身皮肤有无出血点,浅表淋巴结及肝脾有无肿大。明确有无血液系统疾病。5.双下肢有无紫癜样皮疹,四肢关节有无肿胀及活动受限。明确有无过敏性紫癜皮肤及关节表现。6.有无腹胀、腹部包块及腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张。明确有无外科(wik)情况第十五页，共四十页。便血原因待查 体温37.2,呼吸20次/分,脉搏95次/分,血压95/60mmHg,体重48kg,发育正常，营养中等,神志(shnzh)清楚,精神反应可,呼吸平稳,面色

9、稍苍白,全身皮肤无黄染,无皮疹，未见出血点、紫癜,皮肤弹性好,浅表淋巴结未及肿大,睑结膜稍苍白,口唇色淡,咽无充血,心肺查体未见异常,腹稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,左中上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢关节无肿胀及活动受限,肢端暖,毛细血管再充盈时间1秒,甲床稍苍白。神经系统查体未见异常。第十六页，共四十页。便血原因待查1.血常规:WBC12.9109/L,N0.62,L0.32, Hb105g/L,PLT326109/L.2.腹部B超:小肠积气明显(mngxin),反复探查未见明确异常形态肠襻,未见同心圆征象,肝、脾、胰腺

10、、胆囊、双肾未见异常。第十七页，共四十页。便血原因待查体征及目前检查结果分析:体温正常,无感染征象,外院血常规示白细跑总数轻度增高,提示失血后机体代偿的可能性大；患儿生命体征平稳,无失血性休克表现;患儿面色,睑结展及甲床稍苍白,口唇色淡,示贫血貌,因可能存在动态出血,外院正常的血红蛋白不能代表(dibio)出当前状况,需立即复查;第十八页，共四十页。便血原因待查患儿全身皮无出血点,浅表淋巴结及肝胖脾大,外院血常规提示三系基本正常,无紫癜样皮疹、关节肿胀及活受限,无腹胀、腹部包块,无剧烈压痛、反跳痛和肌紧张,腹部B超未见同心圆征象,由此也不支持血液系统疾病、过敏性紫癜,外科急腹症甚至肠套叠所致便

11、血;患儿左中上腹压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,结合年龄,血便和平素腹痛等病史,应高度(god)警惕消化性溃疡病。第十九页，共四十页。便血原因待查 患儿消化道出血(ch xi)诊断未明，目前仍可能存在活动性出血(ch xi)，应收入院进一步诊治，明确诊断。第二十页，共四十页。便血原因待查1.血常规、CRP、ESR进一步明确是否存在感染并动态观察血红蛋白有无进一降低2.便常规检查明确有无继续出血。3.凝血三项、乙肝五项、肝功能、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒反应素试验,血型测定以便为必要时输血做好准备。4.放射性核素检查除外梅克尔憩室。5.电子胃镜:旨在发现上消化道病灶、出血灶,如消化性溃疡。6.幽门(

12、yumn)螺旋杆菌相关检査明确有无HP感染。第二十一页，共四十页。便血原因待查1.血常规：WBC7.94X109/L,RBC3.05X1012/L,PLT259X109/L,Hb85g/L,MCV、MCHC正常，CRP8mg/L,ESR2mm/h.2.便常规:黑便,潜血(+),白细胞(-),虫卵(-)3.凝血三项检查正常4.放射性核素检查未见异位胃黏膜显影5.电镜检查结果：食管黏膜光滑柔软,未见糜烂及溃疡,胃窦黏膜充血水肿,颗粒(kl)样改变,幽门圆,开闭自然。十二指肠球部无畸形,黏膜充血水肿,球腔前壁可0.5cm0.5cm溃疡,表面覆薄白苔,周围黏膜明显充血水肿,球后及降部未见异常。6.HP

13、:现症感染条带:阳性。幽门螺旋杆菌lgG抗体:阳性第二十二页，共四十页。便血原因待查诊断：1.十二指肠球部溃疡伴出血(ch xi) 2.慢性胃窦炎。 3.HP感染 4.中度贫血(失血性)。第二十三页，共四十页。便血原因待查 本患儿为青春期男童,春季急性起病,病史短,突发中上腹腹痛,为阵发性,伴有恶后出现便血,呈黑便及暗红色便,便潜血(+),结合胃镜检查故十二指肠球部溃疡诊断明确。患儿病史中及入院后均排暗红色血便,与典型的上消化道出血不符,原因考虑与出速度快,血红蛋白来不及与硫化物作用有关。本患儿自幼有间断腹痛,本次胃镜可见胃奖黏膜充血水肿,呈颗粒样改变,且HP现症感染条带及胃黏膜病理检查HP均

14、(+),故HP相关性慢性胃窦炎诊断成立(chngl)。本患儿急性便血,伴有头晕、乏力等症状,查体:贫血貌,常规提示Hb大于60g/L,小于90gL,故中度贫血诊断成立。患儿血常规MCV,MCH均正常,为正细胞正色素贫血,结合病史,考虑失血性贫血。第二十四页，共四十页。便血原因待查Hp感染的诊断标准: 胃粘膜组织Hp细菌培养阳性； 胃粘膜组织切片染色见大量典型Hp细菌； 胃粘膜组织切片见到少量Hp细菌，快速尿素酶试 验、C13呼气试验、血清学Hp抗体、大便Hp抗原（+）； 消化性溃疡出血时，病理组织学或快速尿素酶试 验任一项阳性；或或或第点中(din zhn)任意二项阳性均可诊断Hp感染。第二十

15、五页，共四十页。便血原因待查 体温正常，仍排暗红色大便，1次/日，量多，小便量少，腹痛较明显(mngxin),查体:血压稳定，贫血貌明显,上腹部压痛阳性。 第二十六页，共四十页。便血原因待查（一）一般治疗 1.卧床休息: 发生呕血和便血的患儿, 均应住院卧床休息; 2.监测生命体征 : 包括血压 、脉搏、呼吸、 体温及尿量; 3.吸氧 : 必要时; 4.镇静: 必要时; 5.饮食原则:在休克状态或胃胀满、恶心( xn)情况下应禁食; 便血停止 12 24 h ,可先进流食, 后进半流食.第二十七页，共四十页。便血原因待查（二）补充血容量纠正(jizhng)酸碱平衡失调目前,补充和维持血容量,

16、纠正失血性休克, 改善周围循环,防止微循环障碍引起脏器功能障碍, 防治代谢性酸中毒（三）止血药物的应用 止血剂有一定疗效。抗血纤类药物优于卡巴克络、酚磺乙胺等。局部应用止血药如血管收缩剂去甲肾上腺素和凝血酶, 加入冰盐水中口服或洗胃有暂时止血作用。 1.一般止血药物维生素K常用剂量10mg , 每天24次, 肌肉注射或静脉注射。 2.卡巴克络 可降低毛细血管渗透性, 促进已破裂的毛细血管端的回缩, 而不影响血压和心率。用法: 10m g,每天2次, 肌肉注射, 或每46h肌肉注射。有癫痫史者慎用。 第二十八页，共四十页。便血原因待查 3.抗纤溶药物 如6-氨基乙酸（0.1mg/kg，每6小时一

17、次）、对羟基苄胺0.1g/kg、氨甲环酸100mg 等能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子, 使纤维蛋白溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶, 从而抑制纤维蛋白的溶解, 直到发挥(fhu)止血作用。 4.酶性止血剂 巴曲酶是一种经纯化的巴西蝮蛇酶,用法肌肉注射或皮下注射。皮下或肌肉注射20-30min 起效, 45min作用最强, 2436 h作用减弱, 72 h 作用消失。第二十九页，共四十页。便血原因待查(四)药物治疗1.抑制胃酸分泌：奥美拉唑每次20mg,每日2次静脉用药。2.增强黏膜防御功能：磷酸铝凝胶每次20g,每日3次,饭前服用。3.抗HP治疗采用(ciyng)OAC方案,即奥美拉唑+阿莫西林

18、+克拉霉素三联治疗,剂量：奥美拉唑同上,克拉霉素每次0.5g,每日2次,阿莫西林分散片每次1g,每日2次口服,疗程14天。第三十页，共四十页。便血原因待查下列情况应考虑继续在出血 : 心率增快 ; 反复便血或 /黑便 ; 经补液 、输血等措施(cush) , 周围循环衰竭表现无改善 ; 红细胞 、血红蛋白等持续下降 , 网织红细胞升高 ; 补液足够 、尿量正常情况下血 BUN持续或再次升高。第三十一页，共四十页。便血原因待查下列情况提示出血停止： 出血和黑便停止 ； 心率和血压稳定, 循环衰竭(shuiji)表现改善； 腹部柔软、肠鸣音无亢进； 红细胞、血红蛋白稳定或回升 , 血B U N恢复

19、正常则临床考虑出血停止。第三十二页，共四十页。便血原因待查第三十三页，共四十页。便血原因待查临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、反酸、暧气等。其中腹痛是最常见的症状,多位于脐周及上腹部,新生儿和婴幼儿症状多不典型,表现为烦躁不安,哭闹。主要并发症为上消化道出血、穿孔及幽门梗阻。年龄越小,并发症越多,甚可为首发症状。常缺乏阳性体征,发作期有上腹痛。消化性溃疡的诊断方法包括上消化道钡餐造影、电子胃镜检查。上消化道钡餐造影要求出血停止一周后进行。电子胃镜检查是诊断溃疡病最准确的手段。可直接观察到发生于不同部位、大小形态各异及不同分期的溃疡,直接取黏膜组织活检(hu jin)进一步明确病变性质并能找到出血

20、部位,进行止血治疗。第三十四页，共四十页。便血原因待查治疗目的为缓解症状、促进愈合、预防复发,防止井发症。分别采取饮食治疗、抑酸治疗增强黏膜防御性治疗、对症止血以及联合(linh)用药足疗程抗HP治疗。当出现渍疡合并穿孔、难以控制的出血或有幽门完全梗阻时,经胃肠减压等内科积极治疗不缓解者尽快手术治疗。第三十五页，共四十页。便血原因待查患者，女,6岁,“腹痛10小时，便血4次,呕吐3次。” 于入院前10小时无明显诱因出现腹痛,呈阵发性隐痛，伴呕吐3次，呕吐物为胃内容,呈非喷性，无发热、腹胀，随后出现血便，排暗红色血便4次,家属自述约10毫升左右。中午(zhngw)进食后出现精神萎靡,排尿时突然面色苍白,家属带患儿来急诊就诊，门诊以“腹痛、血便原因待查”收入院。发病以来,一般情况差,精神反应尚可,小便少。发病前无暴饮暴食及不洁饮食史，患儿居住本地, 既往无腹痛、鼻出血,无反酸,嗳气、便血史，否认食物过敏史,有头孢、青霉素过敏史，否认家族胃炎及消化性溃疡病史。 第三十六页，共四十页。便血原因待查外院血常规:红细胞3.661012/L,血红蛋白92g/L,红细胞压积29.50%。入院后查体：体温