口腔颌面外科住院病历格式

1、四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形夕卜科病房床位：住院号：姓名：性别：年龄:民族：婚姻：籍贯：职业：工作单位:永久通讯地址：电话：入院日期：年月日时分病历记录日期：年月日时病历叙述者：可靠程度：可靠。基本可靠病史主诉：现病史:病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史：过敏史：外伤史：手术史：呼吸系统：明哮喘口咳嗽口咯血口呼吸困难其他无异常循环系统：口心悸口气促口心前区痛口血压升高其他翌无异常消化系统：口恶心口呕吐口黑便黄疸口腹泻其他商无异常泌尿生殖系统：口尿痛口血尿口尿量异常口阴部溃烂其他前无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（

2、二）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：血液系统：商无异常乏力口鼻咂口皮下出血口骨痛其他代谢及内分泌系统：口食欲改变口双手震颤口多尿口体重改变其他口多汗多饮口性格改变口性功能改变商无异常肌肉骨骼系统：商无异常关节痛口关节红肿口关节变形肌肉痛其他神经系统：口头痛口眩晕口瘫痪口感觉异常其他由无异常皮肤粘膜:色泽：正常。苍白水肿：无。有皮疹：无。有皮下出血：无。有毛发分布：正常。异常淋巴结：O无肿大。有。紫绡。黄染弹性：正常。减低个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况:冶游史：吸烟：饮酒：否认。无。无。是。有。有约_年，平均_（。偶尔。经常）_支/日，戒烟情况：约_年，平均。未.

3、g/日。戒烟已年婚姻史:。未婚。已婚岁结婚，配偶情况：月经生育史：男。女。儿童。尚无初潮岁周期天每次大经量末次月经日期：家庭史:绝经:父：妊娠_次顺产_胎流产_胎兄弟姐妹：早产_胎死广_胎家族中有无类似遗传病史：无。有-般情况：T:_CP体格检查:次/分R:_次/分BP:_/_mmHg(/KPa)体重:kg发育：正常。不良。超常营养：良好。中等。不良体位：自动。被动步态：正常。异常面容：O无病容。急性病容。慢性病容表情：O自如。痛苦。忧虑。恐惧。淡漠。兴奋神志：。清楚。异常配合检查：合作。不合作（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：o正常O异常眼：眼睑：正常。异常结膜：正常。异常巩膜黄染：无

4、。有瞳孔：明等圆明等大眼球：正常。凸出。振颤。运动异常对光反射：正常。异常耳:耳廓：正常。异常乳突压痛:无。有病室:创伤整形外科病房外耳道：O正常。异常鼻:正常。异常颈部:气管位置：居中胸部:胸廓:肺脏:视诊:呼吸运动:触诊：语颤:o对称听诊:正常。异常心脏:视诊：心尖搏动腹部:四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（床位:住院号:。偏左。偏右O桶状胸分泌物：无。有甲状腺：无肿大。异常颈强直：。无。有（口腔颌面部异常详见专科检查）。局部隆起或凹陷（O扁平胸。鸡胸。减弱。增强对称O不对称。不对称增强：。左。右皮下捻发音:（异常时在下图中表明性质及部位正常。未见。增强心尖搏动位置：正常。移动触诊

5、：心尖搏动：正常。抬举感叩诊：相对浊音界填入下表内听诊：心率:心音：正常心包摩擦音:。无。有（部位:。浊音。实音O支气管呼吸音（厘米）0.0。干罗音O湿罗音O呼吸音减弱。消失O弥散肋间心前区隆起:无。有颤：。无左（厘米）平胸骨右0.00.00.0次/分。异常无。有IV心律：齐。不齐视诊：外形：正常。膨隆。蛙腹O舟状腹。瘢痕构虫诊:。全腹柔软。腹肌紧张肝脏：未触及。触及肋下cm,佥性下cm,硬度：。较软。中等硬。坚硬表面：。光滑。结节边缘：。锐。钝四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房床位：住院号：胆囊：压痛无。有脾脏：肋下未触及。触及肋下_cm,硬度（。较软。中等硬。

6、坚硬）表面（。光滑。结节），边缘（。锐。钝）肾脏：压痛无。有叩诊：肝上界位于锁骨中线为5_力间，移动性浊音：。无。有肾区扣痛：无。有听诊：肠鸣音正常。亢进。减弱肛门外生殖器：。未检查正常。异常脊柱四肢：正常。畸形,神经系统：肌张力：O正常。增强。减弱肢体瘫痪：（D无。有神经反射：生理反射o正常O异常病理反射：O无。有专科情况颌面颈部图视诊：面外形：o对称O不对称面上中下比例：o协调O不协调面瘫：眉毛区：无。有正常。畸形/缺损眼睑外形O正常。畸形/缺损眼睑功能正常。异常鼻泪管：O通畅。不通畅眼球位置O正常。异常眼球缺失：是。否描述眼窝特点：耳廓：正常。畸形/缺损外耳道分泌物:O无。有外鼻：正常。

7、畸形/缺鼻通气：O通畅。阻塞鼻分泌物：无。有特点及分泌量：上颌骨突度：正常止常下颌骨突度：正常止常颈外形：对称。不对称触诊：面部病变：O无。有部位、质地及大小范围：四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（五）病室：创伤整形病房床位：住院号：面骨病变：无。有部位、质地及大小范围：压痛：无。有骨擦音：o无O有异常活动：o无O有副鼻窦区压痛：o无O有颈部病变：无。有部位、质地及大小范围：与周围组织关系_面部淋巴结（目讣、颊、耳前、耳后、枕、颌下）部位、大小、个数与周围组织关系：无肿大。肿大颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）无肿大部位、大小、个数与周围组织关系：。肿大探诊发现（开放性创伤或窦道的部位

8、及深度）：无。有口腔：图唇：正常。异常部位、范围及特点：颊：正常部位、范围及特点：牙龈M槽突粘膜：O异常部位、范围及特点:腭：正常。异常部位、范围及特点：舌：形态正常。异常部位、范围及特点：舌运动。异常部位、范围及特点：口底：正常。异常部位、范围及特点：口咽部:。异碧制部位、范围及特点：牙:牙体缺损：无。有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（六）病室：创伤整形病房床位：住院号：牙磨耗：无。有牙松动：无。有牙折：无。有（牙缺失：无。有“牙合”覆：正常I°IOI,III°或以上）I-°I-1oI,I-II。）),未修复：义齿：。深覆牙合（。I°。II&

9、#176;。|°）覆盖：O正常。超覆盖（。I°。II°。11）反“牙合”：无。有（前牙I.I后牙I.I）,开“牙合”：。无。有（.I）其他错牙合”：o无O有咬合关系：o正常O异常颗颌关节关节弹响：无。有咀嚼肌压痛：。颗肌。咬肌。翼内肌。翼外肌无压痛降颌肌压痛：。无O有颗颌关节压痛：耳前：o无。有（。左。右。双侧）外耳道前壁：无。有（。左。右。双侧）张口度mm开口型：正常。偏斜开口下颌中线偏斜：不偏。偏向：。左。右侧mm侧方向运动：左侧mm右侧mm前伸mm运动试验引疼痛（+）:左侧旧无匚仄张口口前伸口左偏右偏匚圈咬口推颌右侧无匚人张口口前伸口左偏右偏匚滕咬口推颌涎腺：腮腺：大小形态：O正常O异常质地：o正常O异常腮腺区：o无病变O有腮腺分泌：o正常O异常颌下腺：大小形态：o正常O异常质地：o正常O异常颌下腺区：o无病变O有颌下导管口：o正常O异常颌下腺分泌：o正常O异常舌下腺：大小形态：o正常O异常质地：o正常O异常舌下区：