常见症状的规范诊疗之一胸痛课件

1、胸胸 痛痛 的的 诊诊 断断 余杭何何余杭区第一(dy)人民医院 何海英常见症状的规范(gufn)诊疗之一第一页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛 胸痛胸痛(xin tn)是门急诊常见主诉是门急诊常见主诉 20%30% 急诊室患者急诊室患者 20%门诊患者门诊患者 病因广泛病因广泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉多学科交叉 概 述第二页，共八十二页。一项来自北京一项来自北京20092009年的年的“急诊胸痛注册研急诊胸痛注册研究究”，连续，连续(linx)(linx)入选北京市入选北京市1717所二所二 、三、三级医院急诊患者级医院急诊患

2、者56665666例。例。 胸痛患者占急诊就诊患者的胸痛患者占急诊就诊患者的4 4，其，其 中急性中急性冠脉综合症患者占冠脉综合症患者占27.427.4，主动脉夹层占，主动脉夹层占0.10.1, ,肺栓塞占肺栓塞占0.20.2， 非心源性胸痛占非心源性胸痛占 63.563.5。 概 述第三页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛 概 述美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain第四页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛 目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急

3、性胸痛患者就医等时太长高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大的治疗差异太大 胸痛规范胸痛规范(gufn)诊治的平台太少诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行 第五页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛发生发生(fshng)机制机制肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素刺激因子胸部感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢痛觉冲动 痛觉第六页，共八十二页。常见症状的规范诊

4、疗之一胸痛可概括(giku)为：PQRST -诱发缓解因素(Provocative-palliative factors) -性质(Quality) -部位(Region) -程度(Severity) -持续时间(Timing) 胸痛(xin tn)特征第七页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛胸痛加重因素 -活动(hu dng) -呼吸 -平卧 -活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑： -胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑： -心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑： -胃食管反流 -痉挛诱发(yuf)因素第八页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛胸痛发作时

5、状态： -活动 -静息 -用力 -进食(jnsh) -活动手臂 -情绪激动 -睡眠中诱发(yuf)因素第九页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛休息硝酸甘油进食 制酸剂停止活动上臂(shngb)服药制酸剂后缓解： -食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解： -心绞痛 食管痉挛缓解(hun ji)因素第十页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛常见病因第十一页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛危及危及(wij)生命的胸痛生命的胸痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层急性主动脉夹层肺栓塞肺栓塞(PE)张力性气胸张力性气胸急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包

6、填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/破裂破裂肺循环高血压肺循环高血压二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂(tu chu)高血压危象高血压危象Chest Pain That Can Kill第十二页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛 无生命无生命(shngmng)威胁的胸痛威胁的胸痛 (At Least Not Immediately) 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 支气管炎支气管炎/肺炎肺炎 肺癌肺癌 胸膜炎胸膜炎 肋软骨炎肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤 带状疱疹带状疱疹 食管疾病食管疾病 腹腔腹腔(fqing)脏器疾病脏器疾病 颈胸椎病颈胸椎病 精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛“Non

7、 Life Threats”：At Least Not Immediately 第十三页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛诊断诊断(zhndun)的基本思路的基本思路 通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查(jinch)等，等，第十四页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛胸痛诊断胸痛诊断(zhndun)(zhndun)思路思路急性(jxng)胸痛心源性心源性非心源性非心源性心血管系统(xtng)肌肉骨骼系统呼吸系统消化系统精神系统心肌梗死心绞痛主动脉病变二尖瓣病变心肌病心包炎主动脉夹层通肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎过度通气胆囊炎 胆结石胰腺炎食管裂孔疝食管

8、撕裂胃食管反流消化性溃疡消化性穿孔胸壁炎症肋软骨炎带状疱疹胸壁创伤胸壁肿瘤焦虑过度通气第十五页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛病病 史史 缺血性心脏病危险因素缺血性心脏病危险因素(yn s)(yn s) 家族史 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病 既往发作病史第十六页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛病史病史(bn sh)询问询问 疼痛特点疼痛特点 性质，部位，放射部位、范围及严重程度性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 咳嗽，咽痛，发热咳嗽，咽痛

9、，发热/寒战寒战既往病史既往病史： _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱糖尿病，高血压，血脂紊乱(wnlun)，吸烟，吸烟， _ 心绞痛或心绞痛或PCI史，史， _ GERD症状或病史症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史? 诱因诱因： 劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪第十七页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛1. 患病年龄患病年龄 （1 1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、 风心病等；风心病等； （2 2）40y40y：应注意：应注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺癌等。2. 胸痛时间胸痛时间 （1

10、1）阵发性胸痛）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭平滑肌痉挛或血管狭 （2 2）缺血持续性胸痛）缺血持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官炎症、肿瘤、血管栓塞及器官(qgun)(qgun) 梗死。梗死。诊断依据(yj)与鉴别第十八页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛3.既往既往(j wn)病史病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、损伤；心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 UAUA、AMIAMI （2 2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、 PCIPCI后后 急性主动脉综合征，主动脉夹层？

11、急性主动脉综合征，主动脉夹层？ （3 3） MarfanMarfan综合征、梅毒病史综合征、梅毒病史主动脉瘤；主动脉瘤； （4 4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒症患者突发胸痛）尿毒症患者突发胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？第十九页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛4.胸痛部位胸痛部位、 性质性质、诱发因素诱发因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨肋骨(lig)(lig)骨折、肋软骨炎、肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨(lig)(lig)骨质疏松骨质疏松（2 2）局部红肿热痛）局部红肿热痛炎症病变；炎症病变；（3 3）成簇水疱沿肋

12、间神经分布）成簇水疱沿肋间神经分布带状疱疹带状疱疹（4 4） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵食管及纵膈病变膈病变第二十页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛（5 5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧侧心绞痛；含服心绞痛；含服NGNG或休息后无缓解或休息后无缓解AMIAMI；（6 6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移(zhuny)(zhuny)主动脉夹层；主动脉夹层； （7 7）一侧胸痛）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死；自发性气胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽时胸痛

13、加重）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。第二十一页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛初步初步(chb)检查检查 重视重要体征重视重要体征 检查重点检查重点 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统(h x x tn) 消化系统消化系统第二十二页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛体格检查体格检查心脏肺皮肤(p f)胸壁压痛第二十三页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛初步初步(chb)检查检查 应该注意的问题应该注意的问题： 双上肢血压双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音心包摩擦

14、音 BeckBeck三联征（静脉压上升三联征（静脉压上升(shngshng)(shngshng)、动脉压下降、心、动脉压下降、心脏脏 收缩减弱）收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE -DVT/PE 第二十四页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛 （1 1）胸痛患者新出现心脏杂音）胸痛患者新出现心脏杂音急性急性(jxng)(jxng)乳头肌缺血乳头肌缺血 （2 2）长期存在心脏杂音）长期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；肌病； （3 3）胸痛患者双上肢血压差值）胸痛患者双上肢血压差值3

15、0mmHg 30mmHg 主动脉夹层；主动脉夹层； （4 4）出现心包摩擦音）出现心包摩擦音心包炎可能；心包炎可能； （5 5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张 缩窄性心包缩窄性心包炎；炎；第二十五页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛（6 6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 肺梗死？肺梗死？（7 7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失 气胸？气胸？（8 8）胸壁局部）胸壁局部(jb)(jb)压痛压痛外伤、肋软骨炎；外伤、肋软骨炎；（9 9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱

16、疹）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹带带 状疱疹状疱疹 (10) (10)胸痛并上腹部压痛、胸痛并上腹部压痛、MurphyMurphy征阳性征阳性胆囊炎胆囊炎第二十六页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛 基本项目：基本项目： 心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血常规、凝血功能 判断有必要的判断有必要的： 1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌心肌(xnj)(xnj)标记物：肌红蛋白、标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，肌钙蛋白， CK-MBCK-MB，CKCK 3.3.D-dimerD-dime

17、r重要重要(zhngyo)(zhngyo)的辅助检查的辅助检查第二十七页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛Chest Pain: “Life Threats” 第二十八页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征STEMINSTEMIUAP第二十九页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛第三十页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛STEMI第三十一页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛NSTEMI第三十二页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛UAP第三十三页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛+-胸痛ECG拟诊ACSYesNoASP

18、、-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段压低YesNo强化抗栓检查TnI或TnT强化抗栓影像学评价（超声、核素）血流动力学异常YesNo影像学评价其他检测方法胸痛(xin tn)处理程序与策略第三十四页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛迅速(xn s)诊断至关重要！主动脉夹层主动脉夹层(jicng) 70岁以上的男性占岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压患者有高血压 危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化老年、动脉粥样硬化(ynghu)、马凡氏、马凡氏综合症、结缔组织病、综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高综合症、长期高血压血压 高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，

19、开始即达到高峰（敏感度突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失脉搏缺失 第三十五页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反，主动脉反 流流等等; ;ECGECG：左室肥厚左室肥厚胸片胸片：纵隔：纵隔(zngg)(zngg)增宽，增宽，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以正所以正

20、常的胸片不能排除主动脉夹层。常的胸片不能排除主动脉夹层。CTCT增强造影增强造影MRAMRATEETEE 主动脉夹层主动脉夹层(jicng)第三十六页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛第三十七页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛主动脉夹层(jicng)第三十八页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛第三十九页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛夹层夹层(jicng)动脉瘤分型动脉瘤分型第四十页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛主动脉夹层主动脉夹层(jicng) 治疗治疗迅速使血压得到控制迅速使血压得到控制(kngzh)！（硝普钠、！（硝普钠、B受体阻滞剂、受体阻滞剂、C

21、CB、吲达帕胺、吲达帕胺、ACEI）镇静（杜冷丁、吗啡）镇静（杜冷丁、吗啡） 控制心率控制心率 避免抗凝治疗！避免抗凝治疗！介入与外科治疗介入与外科治疗第四十一页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛 急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）是内源性或外）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍(zhng i)(zhng i)的的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。肺肺 栓栓 塞塞第四十二页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一

22、胸痛 危险因素：危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状症状： 胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥(ynju)(ynju)、咯血和咯血和/ /或心脏骤停。或心脏骤停。 体征体征： 颈静脉充盈，颈静脉充盈，P P2 2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECGECG： 窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3肺肺 栓栓 塞塞第四十三页，共八十二页

23、。常见症状的规范诊疗之一胸痛 血检验：血检验：D-dimer升高、血气分析升高、血气分析 胸片胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高常。透过度增高，偏侧膈肌升高 螺旋螺旋CTCT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 通气灌注扫描通气灌注扫描 肺动脉造影肺动脉造影：临床临床(ln chun)诊断诊断PE的金标准。的金标准。肺肺 栓栓 塞塞第四十四页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛肺动脉造影(zoyng)肺肺 栓栓 塞塞第四十五页，共八十二页。常

24、见症状的规范诊疗之一胸痛螺旋螺旋(luxun)CT肺肺 栓栓 塞塞第四十六页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛 治疗治疗u 以抗凝为主以抗凝为主u 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定大块肺栓塞，有血流动力学不稳定(wndng)者者溶栓，导管碎栓溶栓，导管碎栓u 预防复发：预防复发：肺肺 栓栓 塞塞第四十七页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)或关闭不全或关闭不全 症状和体征症状和体征可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状听诊听诊(tngzhn)有主动脉瓣狭窄或关闭不全有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音的特征性杂音 辅助检查辅助检查ECG：左室

25、肥厚伴：左室肥厚伴ST-T继发性改变继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变第四十八页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛肥厚型心肌病肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。中下段喷射性收缩期杂音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出现导联上出现(chxin)(chxin)深而窄的深而窄的Q Q波，相应导联波，相应导联T T波直立。波直立。超声心动图可确诊超声心动图可确诊。第四十九页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛心

26、包炎心包炎/心包心包(xnbo)填塞填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史可有发热史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多导联：多导联STST抬高抬高(ti (ti o)o)，T T倒置，电倒置，电交替和低电压。交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液量胸腔积液第五十页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛第五十一页，共八十二页。常见症

27、状的规范诊疗之一胸痛张力性气胸张力性气胸(q xin)第五十二页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛食管穿孔食管穿孔(chunkng)/破裂破裂剧烈胸痛剧烈胸痛胸片纵隔气肿胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同需心血管科、外科、消化科医师共同介入介入(jir)(jir)纵隔炎，问题严重，死亡率高！纵隔炎，问题严重，死亡率高！第五十三页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛第五十四页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛Chest Pain: “Non Life Threats”第五十五页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛心肌梗死心肌梗死(xn j n s)后综合征后综合征

28、“心包痛心包痛” 心包摩擦音心包摩擦音 发热发热 白细胞增多白细胞增多(zn du) 肺炎肺炎 左侧胸腔积液左侧胸腔积液 心包积液心包积液第五十六页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛肺炎肺炎(fiyn)第五十七页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛胸壁痛胸壁痛 胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以在出现炎症、损伤或感染时，都可以(ky)引起胸痛引起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛共同特点：局部压痛第五十八页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛特发性肋软骨炎特发性肋软骨

29、炎 会引起前胸壁疼痛。会引起前胸壁疼痛。 疼痛随活动、深呼吸加重。疼痛随活动、深呼吸加重。 直接按压受累直接按压受累(shu li)的肋软骨关节重复引起疼痛的肋软骨关节重复引起疼痛 利多卡因局部浸润缓解利多卡因局部浸润缓解 第五十九页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛带状疱疹带状疱疹 可引起剧烈的胸痛可引起剧烈的胸痛 患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后觉过敏，症状发生后4-54-5天出现天出现(chxin)(chxin)皮疹可以确诊皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2 2

30、周。周。 局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。续时间多变、硝酸甘油无效。 心电图正常心电图正常。第六十页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛食管食管(shgun)性疾病性疾病 产生胸痛原因产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配神经支配(zhpi)一致一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。第六十一页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛食管食管(shgun)性疾病性疾病胃食管返流胃食管返流食管动力障碍食管动力障碍 贲门贲门(bnmn)(bnmn)失迟缓征失迟缓征 弥漫性食管痉挛弥

31、漫性食管痉挛 胡桃夹食管胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管裂孔疝食管肿瘤食管肿瘤第六十二页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛食管食管(shgun)性疾病性疾病 典型表现典型表现 反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部臂、背部可以是劳累可以是劳累(loli)(loli)性的，硝酸盐类、钙通道阻止性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善剂可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运

32、动所激发发 第六十三页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛食管食管(shgun)性疾病性疾病 诊断诊断X X线钡餐线钡餐内镜内镜24h24h食管内食管内pHpH监测监测( (诊断诊断GERDGERD的的“金标金标准准(biozhn)(biozhn)”) )疑诊疑诊GERDGERD者，可试用者，可试用PPIPPI第六十四页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛胃食管胃食管(shgun)反流（反流（GERD）典典 型型 症症 状状 烧烧 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 异异 物物 感感不不 典典 型型 症症 状状 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 样样 发发 作

33、作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸呼吸(hx)(hx)睡眠暂停睡眠暂停 龋齿龋齿第六十五页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛贲门贲门(bnmn)失迟缓症失迟缓症食管下段括约肌松弛食管下段括约肌松弛(sn ch)(sn ch)障碍障碍吞咽困难及反食吞咽困难及反食胸痛胸痛: : 类似心梗类似心梗, ,放射性，硝酸甘油可缓解放射性，硝酸甘油可缓解 第六十六页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛弥漫性食管弥漫性食管(shgun)痉挛痉挛食管食管(shgun)(shgun)强烈的非推进性收缩强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难反食及吞咽困难胸骨后

34、疼痛胸骨后疼痛, , 似心绞痛似心绞痛硝酸甘油可缓解硝酸甘油可缓解ECGECG无改变无改变第六十七页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛胡桃胡桃(hto)夹食管夹食管食管呈高波幅食管呈高波幅(bf)(bf)蠕动性收缩蠕动性收缩吞咽困难：吞咽困难：7070胸痛胸痛: 90: 90 （类似心绞痛，劳累后加重（类似心绞痛，劳累后加重）第六十八页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛食管食管(shgun)裂孔疝裂孔疝 膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔腹腔内器官进入胸腔(xingqing)(xingqing) 三型：滑动型；食管旁型；混合型三型：滑动型；食管旁型；混合型 常与常与G

35、ERDGERD伴行伴行第六十九页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛腹腔腹腔(fqing)脏器痛脏器痛 在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等 罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊 结肠结肠(jichng)脾曲综合征：结肠脾曲综合征：结肠(jichng)脾曲过长，可脾曲过长，可以引起左侧胸痛以引起左侧胸痛第七十页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)和胃癌和胃癌 也有人称之为也有人称之为“胃心综合征胃心综合征” 胃高位溃疡

36、可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作分并向上臂放射，酷似心绞痛发作(fzu)(fzu) 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。确立诊断。 第七十一页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛胆心综合征胆心综合征 定义定义：胆系疾病可引起胆系疾病可引起(ynq)酷似器质性酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变的改变 。 特点： 可出现(chxin)类似于心绞痛的症状 CCB治疗可能有效 可有心律失常和非特异性ST-T改变 胆心综合

37、征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。 诊断：B超 除外心血管疾病 第七十二页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛颈胸椎颈胸椎(xingzhu)退行性变骨关节炎退行性变骨关节炎 颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足，颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足，延髓血管调节延髓血管调节(tioji)(tioji)中枢缺血功能紊乱，而出现心中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；悸；延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。胸闷、呼吸道机械性阻塞。 由于由于颈神经根受累颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可，

38、出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。以放射至上肢。 背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋肋间肌痉挛间肌痉挛，造成胸痛。，造成胸痛。 由颈椎病引起的这些症状，又称为由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈颈- -胸综合征胸综合征” ” 第七十三页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛颈胸椎颈胸椎(xingzhu)退行性变骨关节炎退行性变骨关节炎 颈椎病的颈椎病的最新诊断标准最新诊断标准为：为：(1)(1)临床表现与影像学所见相符合者，可以确临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。诊。 (2)(2)具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见具有典型颈椎病临

39、床表现，而影像学所见正常者，应注意除外正常者，应注意除外(chwi)(chwi)其他病患后方可诊其他病患后方可诊断颈椎病。断颈椎病。(3)(3)仅有影像学表现异常，而无颈椎病临仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。床症状者，不应诊断颈椎病。 第七十四页，共八十二页。常见症状的规范诊疗之一胸痛精神障碍所致精神障碍所致(su zh)胸痛胸痛 有作者认为非食管性非心源性胸痛中有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有约有30-50%为为精神障碍精神障碍所致。所致。 大多数结果阴性的患者在导管检查后大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。症状自行消失或减轻。 甚至有心脏学权威甚至有心脏学权威(qunwi)曾说曾说“胸痛最胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与常见的原因不是心血管疾病，而与焦焦虑虑有关有关