急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)课件

1、急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)急性急性(jxng)(jxng)非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding ANVUGB第一页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)概念概念(ginin)(ginin)指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起引起(ynq)(ynq)的出血，包括胆管、胰管的出血和的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起(ynq)(ynq)的的

2、出血出血第二页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)病因学病因学全身性疾病和其他全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织(jid-zzh)病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症(ynzhng)、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病胆胰疾病(jbng)壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIB第三页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ

3、)ANVUGB ANVUGB 规范化诊治规范化诊治(zhnzh)(zhnzh)普遍受到重视普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世各国的诊治指南、建议、共识相继问世u 2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage: Guidelines. Gut.2002.u 2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议疡防治建议(jiny)（草案）（草案） 中华医学杂

4、志：中华医学杂志：2002.u 2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案性上消化道出血诊治指南（草案(co n)） 中华内科杂志：中华内科杂志：2005.1.第四页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)临床临床(ln chun)(ln chun)诊治中几个关键问诊治中几个关键问题题1 病因学变迁病因学变迁2 正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗3 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法4 抑制

5、胃酸分泌，维持胃内一定的抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键是关键(gunjin)5 应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治李兆申，中华内科李兆申，中华内科(nik)(nik)杂志：杂志：2005.12005.1. .第五页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)1.近年上消化道出血近年上消化道出血(ch xi)的流行病学的流行病学研究进展研究进展第六页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)近近10年上消化道出血发生率变化年上消化道出血发生率变化(binhu)及及PU所占比例所占比例盛显仓等盛显仓等: :温州医学院学报温州医学院学报(xubo)(x

6、ubo),2003,2003,012345678899293969700出血出血(ch xi)发生率发生率01020304050PUPU所占比率所占比率%97008992P0.01P 6 pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶胃蛋白酶(wi dn bi mi)(wi dn bi mi)最最大活性大活性%1234胃液胃液 pHpH第四十一页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志(zzh)(zzh)，19981998不同不同(b

7、tn)(b tn)pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响第四十二页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)不同pH下血小板的聚集率02413770204060801007.36.86.15.9pH值血小板聚集率（%）(From green FW, et al, 1978)第四十三页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持持续维持(wich)(wich)胃内胃内pHpH在在6 6以上以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失

8、活，稳定使胃蛋白酶失活，稳定(wndng)(wndng)已形成的血栓已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 第四十四页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)影响酸相关性疾病治疗(zhlio)的决定因素胃酸(wi sun)抑制程度每天胃酸抑制时间胃酸抑制治疗的疗程Hunt RH et al. Dig Dis Sci. 1995;40(Feb suppl):24S-49S.第四十五页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)上消化道大出血对制酸剂的要求(yoqi)l快速升高快速升高(shn o)(shn o)胃内胃内pHpH6.06.0，每天

9、持，每天持续续2020h h以上以上第四十六页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)洛赛克针剂洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到能达到(d do)上消化道出上消化道出血治疗的抑酸水平要求血治疗的抑酸水平要求412.63 2.22048121620洛赛克洛赛克40mg洛赛克洛赛克80mg+8mg/h胃内24小时pH6的时间（）（）4. Laterre PF, Horsmans Y. Crit Care Med. 2001;29(10):1931-5.19.48 1.63时间时间(shjin)(shjin)( (小时小时) )0洛赛克洛赛克 40 40mgmg洛赛克洛赛

10、克8080mg+8mg/hmg+8mg/h123691215182124胃内pH值值12345678第四十七页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)静脉静脉(jngmi)(jngmi)输注与注射输注与注射LosecLosec后的胃内后的胃内pHpH变化变化80mg + 8mg/h80mg + 40mg + 40mg50mg q 6 h第四十八页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的推洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的推荐用法用量：荐用法用量：80mg+8mg/h，持续持续(chx)72小小时时第四十九页，共六十三

11、页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)2004年中国急性年中国急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出血诊治指南明确指出7:诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg诊诊静脉推注后，以静脉推注后，以8mg/h输注持续输注持续(chx)72小时）小时） 提高胃内提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡7.中华(Zhnghu)内科杂志编委会. 中华(Zhnghu)内科杂志.2005;(1) in Press.第五十页，共

12、六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)静脉静脉(jngmi)粉针剂的稳定性粉针剂的稳定性l电中性洛赛克电中性洛赛克 水溶性差水溶性差6时间时间80mg/2分钟分钟第五十二页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)洛赛克洛赛克:v采用采用B型结晶原料：分子中少量的结晶水，型结晶原料：分子中少量的结晶水，贮存贮存(zhcn)稳定性比国产奥美拉唑采用稳定性比国产奥美拉唑采用A型结晶型结晶原料的稳定性更高原料的稳定性更高AH20H20BH20洛赛克国产(guchn)奥美拉唑第五十三页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)洛赛克针剂

13、配制液更稳定洛赛克针剂配制液更稳定(wndng)、使用更方便、使用更方便4200.81.62.43.24.0洛赛克洛赛克国产国产(guchn)(guchn)奥美拉唑奥美拉唑稳定时间（h）126洛赛克洛赛克溶于溶于0.9%0.9%氯化钠氯化钠稳定时间（h）洛赛克洛赛克溶于溶于5%5%葡萄糖葡萄糖国产国产(guchn)(guchn)奥美拉唑奥美拉唑溶于溶于0.9%0.9%氯化钠氯化钠036912154静脉注射剂稳定性比较静脉滴注剂稳定性比较第五十四页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)生长抑素生长抑素 大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌(fnm

14、)减少内脏血流减少内脏血流（理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）Palmar KR. Guideline Gut 2002其他其他(qt)的药物治疗的疗效的药物治疗的疗效第五十五页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)抗纤溶药物抗纤溶药物(yow) 荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率不能降低再出血率可减少可减少(jinsho)手术趋势手术趋势降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR. Guideline Gut 2002第五十六页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)5 应激性溃疡（SU）的防治(fngzh)第五

15、十七页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)升高升高(shn o)(shn o)胃内胃内pHpHHasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041预防预防(yfng)(yfng)SUSUn早期应用早期应用(yngyng)(yngyng)PPIPPIn维持胃内维持胃内 pH 4.0pH 4.0n OME OME 4 40mg iv q12h0mg iv q12h例数例数SU出血发生率出血发生率(%)pH4.039 55 077 18 0pH3.577 100 0第五十八页，共六

16、十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)高高危危人人群群 高高龄龄（65岁岁） 严严重重创创伤伤 休休克克 败败血血症症 严严重重黄黄疸疸 多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭 合合并并凝凝血血机机制制障障碍碍 脏脏器器移移植植术术后后 长长期期使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂 长长期期胃胃肠肠道道外外营营养养 原原有有溃溃疡疡病病史史 长长时时间间机机械械通通气气中华内科杂志 2003第五十九页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)SU并发消化道出血并发消化道出血(ch xi)的治的治疗疗 迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH，使之使之 6.06.0 积极治疗积极

17、治疗(zhlio)(zhlio)原发病，防止再出血原发病，防止再出血SUBSUB治疗治疗(zhlio)(zhlio)的关的关键键OME80mg v 静推静推 8mg/h iv 维持维持72hPalmar KR. Guideline Gut 2002第六十页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)上消化道出血上消化道出血(ch xi)（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血鉴别出血(ch xi)病因病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血评估失血量及判断活动性出血(ch xi)情况情况（

18、伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程第六十一页，共六十三页。急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射（肾上腺素注射(zhsh)(zhsh)、热凝、血管夹）、热凝、血管夹）后续治疗后续治疗(zhlio)及随访及随访药物药物(yow)(yow)治疗治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、胶体液和血液）（晶体液、胶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术