非煤矿山安全生产许可证延期和变更表格

1、（最新）非煤矿山安全生产许可证延期和变更表格申请编号受理编号：申请日期受理日期：非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书申请单位取证单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明1、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。2、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。3、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业

2、登记注册类型的规定填写。4、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。5、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 .金属非金属矿山企业填写：XX（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、XX（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采掘施工

3、企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。6、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。地邮政编从业专职安全管工商注登记日期登记机经济类型法定代办公移动安全负办公移动名地;邮政编单位类型主要负办公移动安全负办公移动从业人专职安全管申请单位名卜由金属非金属矿山企业填写证a采矿许妗证有效取证单位设计服独立生产系统m评价/评评价/评评价结论/发讦机关M.'牛MEL=_.开采方式地质勘查发讦L ，/7, 111'”讦

4、溶质资质后为年 月 日一年黛鲤生产岩证讦有效-4S4日生产以下由地质勘探单位填写有效期矿山工程施生产生产采矿许可证安全现状评价原安全生状评价A_库类筑坝方设计库设计总初期坝堆积坝设计服安全现发证证资质资质有效4二月一包发证证有效年月日一年以下由尾矿库单位埴写山谷型L游式、/2、/、/已堆积初期坝初期坝堆积坝评价/评定评价/评定评价结论/发证机关、/2、平地型1:1:实际干堆积坝排洪方安全I1_1以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单发讦机关M>有效期评位评价时间评价结论、/21、/2、发证机M有效期申请许可范围取证单位人（签字盖章）主要负责年月日申请单位人（签字盖章）法定代表年月日非煤矿

5、矿山企业安全生产许可证延期审查书申请单位取证单位单位类型受理编号受理日期审查机关受理人国家安全生产监督管理总局制样填表说明本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查，审查内容由现场审查专家填写。单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-13、17、21、22项，地下矿山还需审查14、19项，如果该单位有外包工程，还需审查第18项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10

6、、11、13、15、16、17、21、22项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11、12、13、22项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第20项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、17 、22项，如果该单位有外包工程，还需审查第18 项；（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、21项，储运单位需增加审查第21项）。4、 审查表中单位类型按照取证单位业务范围分别填写：

7、金属非金属矿山露天矿山用（A）代表、金属非金属矿山地下矿山用（B）代表，尾矿库用（C）代表、地质勘探单位用（D）代表、采掘施工企业用（E）代表、石油天然气企业（F）。5、 审查书“综合审查意见”栏由专家组长根据审查结果填写。6、 审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。审查内容审查方法单位类型审查结果审查人签字1.工商营业执照复印件。审查工商营业执照登记名称是否与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范围相符；是否在有效期并进行年检。2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印

8、件。审查证书是否在后效期内。3.主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。审查各项安全生产责任制是否健全。4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单。审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。审查表5.设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件。审查文件是否有效。6.设置技术管理机构或者配备技术人员的文件复印件。审查文件是否有效。7.主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件。审查安全资格证书是否在有效期内。8.特种作业人员操作资格证书复印件。审查特种作业人员操作资格证书是否在有效期内。9.提取安全生产费用计划

9、与落实情况证明材料。审查证明材料是否后效。10.为从业人员缴纳工伤保险或者安全责任险费用的凭证材料。审查证明材料是否后效。11.从业人员劳动防护用品发放登记表。审查人员劳动防护用品发放登记表。12.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告。审查检测检验报告是否由有资质的单位出具，是否在有效期内。13.事故应急救援预案和安监部门评审证明材料，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议。审查是否编制应急救援预案并经安监部门评审，相关文件或者协议是否有效。14.地卜矿山安全避险“六大系统”安装使用证明材料（审查验收单位）。审查是否按期限

10、完成地下矿山安全避险系统的安装和使用。15.二等以上等别（含三等）尾矿库建立在线监测系统证明材料。审查是否按期限完成在线监测系统的建立工作，出具专家组验收意见。审查内容审查方法单位类型审查结果审查人签字16.上游式尾矿坝堆积至二分之一至三分之一最终设计坝高稳定性专项评价报告。审查是否有具有资质的勘察机构出具坝体稳定性评价报告。17.金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全标准化等级认定证书审查是否按期限完成安全标准化建立工作并取得等级认定。18.有外包工程的金属非金属矿山与承包单位签订的安全生产协议。审查协议是否有效。19.地下矿山主要负责人和领导班子成员带班卜井制度。审查是否有带班下井制度。2

11、0.爆破作业单位许可证复印件或与有资质的爆破队伍签订的爆破作业协议或爆破作业证。审查证件和协议是否有效。21.金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全现状评价报告或安全标准化等级的证明材料；石油天然气独立生产系统和作业单位安全现状评价报告。审查安全现状评价报告结论是否明确；安全标准化等级的证明材料是否由相应安全监管部门在企业提出延期申请之前6个月内出具。22.金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全设施现场审查审查金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全设施是否符合安全生产要求。综合审查1匚息见负责人（签字）：年月日承办部门1匚息见负责人（签字）：年月日安全生产许可证颁发管理机关决7E负责人（签字）

12、：发证机关（古章）年月日安全生产许可证载明的内容单位名称主要负责人单位地址经济类型发证日期证书编号有效期许可范围申请受理编号：申请受理日期：编号日期非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书申请单位取证单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明七、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。八、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打BP,要求字迹清楚、工整。九、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。十、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相

13、关内容填写变更后的信息。十一、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量原安全生产许可证发证机关辽宁省安全生产监管理局许可范围证号有效期变更事项以、目内奈、变更前变更后单位名称主要负责人单位地址经济类型许可范围取证单位1匚息见二要负责人（签字盖章）年月日申请单位1匚息见法定代表人（签字盖章）年月日非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查书申请单位取证单位单位类型受理编号受理日期审查机关受理人审查人国家安全生产监督管理总局制样填表说明七、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。八、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。九、审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。十、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。审查书审查内容及审查结果审查内容审查方法审查结果审查人签字1.安全生产许可证正本和副本。审查安全生产许可证是否在肩效期内。2.变更说明材料。审查申请变更事项及变更埋由是否阐述清楚。3.变更后工商营业执照复印件。审查工商营业执照是否有效，并与变更说明材料对照。4.变更