静脉曲张指南、图鉴-下肢静脉曲张硬化治疗指南(新)-248

1、下肢静脉曲张泡沫硬化剂治疗指南2021年3月一西安作者单位：中国硬化网,硬化治疗专家组支持单位：中国医师协会?中国微创硬化治疗技术?临床推广工程委员会目前,泡沫硬化剂治疗反流型CVI技术,临床已经较为广泛开展.针对下肢静脉曲张,应用微泡沫硬化剂能够有效的闭塞较粗大静脉干,阻断浅静脉、交通支反流路径的效果,经过中、远期的大宗病例临床、影像学随访,证实了其有效性及可靠性.但是,该项技术的实际临床应用,存在着相同技术和制剂,临床疗效却有着较大差异.因此,科学、标准的开展血管腔内硬化剂治疗,是保证临床疗效和平安性的关键,拟定泡沫硬化剂诊疗技术指南,将有利该治疗技术的不断提升、开展与突破.一、硬化治疗技

2、术血管硬化治疗技术,是应用经皮穿刺、选择性插入导管等方法,完成靶血管腔内硬化剂释放,产生内皮损伤形成血栓+血管痉挛收缩促成阻断血流,随后因静脉内膜下、中膜层的胶原纤维皱缩、纤维化,血管发生永久闭塞,借此到达阻断静脉反流路径、消除或改善静脉反流病症治疗目的.技术特点为血管腔内治疗,可重复性好,可以躲避剥脱手术中的神经、淋巴管损伤.二、硬化剂治疗机制硬化剂进入靶血管实时产生化学消融,引起内皮细胞膜的脂质双分子层结构破坏,诱发血管内皮发生变性、脱水、凝固坏死.随即靶血管内血栓形成合并痉挛收缩而血流阻断.通过静脉壁的无菌性炎的刺激,内皮下层、中膜层胶原纤维皱缩,使之维持血管张力作用丧失,引起血管腔萎陷

3、,最终纤维化永久性闭塞.根据硬化剂在血管内应用机制,应将其界定为永久性液体栓塞剂.三、反流型慢性静脉功能不全CVI下肢静脉曲张是外周静脉反流导致的代表性疾病,为临床常见、多发病.国内流行病学统计,下肢静脉曲张发病率约8%12%.一下肢静脉曲张1、临床病症肢体沉重乏力、胀痛,反流静脉压增高那么引起肢体淤血、肿胀.随病情开展,血栓性静脉炎、淤积性皮炎等,产生皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化,直至静脉性溃疡形成.2、下肢静脉反流评价指标本世纪初,我国临床引入美国静脉论坛(AVF1994)的下肢静脉反流评价标准,即CEAP评级：对静脉反流以临床表现(clinicsigns);病因(etiolag

4、y);解剖(anatomy)和病理生理(pathophysiology)等,予以综合评价：临床分级(C)标准CO无静脉病变的视、触诊体征.C1毛细血管扩张或网状静脉曲张.C2见静脉曲张.C3静脉曲张+水肿.C4静脉曲张+皮肤改变：色素沉着,湿疹,脂质硬皮病.C5静脉曲张+皮肤改变+已经愈合溃疡.C6静脉曲张+皮肤改变+活动性溃疡.病因分级(E)Ec先天性(congenical)Ep原发性(primary)Es继发性(secondary)解剖分级(A)As浅静脉Ad深静脉Ap交通静脉病理生理(P)Pr静脉反流(refIux)Po静脉阻塞(obstruction)Pr,.静脉反流+阻塞(二)、泡沫

5、硬化剂治疗适应证1、单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径W8mm：大隐静脉主干无粗大交通支.2、单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm;不适合接受麻醉或开放性手术1、经皮穿刺技术(1)5G7G静脉头皮针(包)；(2)三通阀；(3) 5ml10ml注射器(包)；(4)聚桂醇'硬化剂；(5)超声仪或血管造影X线机.2、导管技术(1) Seidinger技术穿刺包；(2) 4F5F多功能导管、眼镜蛇管、导丝和匹配的血管箱；(3)造影剂、硬化剂；(4)导管室内数字减影(DSA)设备准备.3、微泡沫硬化剂制备技术及用量双注射器+三通阀手工制备技术(Tessaritechnique),:将三通阀调

6、节呈二通,连接2个5ml或10ml注射器,一支抽取硬化剂液,另一只抽取空气或C02,快速将两支注射器行推、吸交替约20次,完成10次交换后,可将阀门调小,直至获得乳化状的微泡沫硬化剂,该物理性状为：水包裹气的微泡沫制剂.制备中取液：气的最正确比例为1:34,所获取微泡沫的均一性、稳定性较好,在腔内与血液置换水平优.制备过程中,每制作3组泡沫剂需更换一次注射器,保证微泡剂的质量.泡沫硬化剂治疗总用量,每次需把控在50ml微泡沫剂以内.(六)治疗操作1、超声引导下经皮泡沫硬化剂栓塞(1)取平卧位,二维超声测量隐静脉主干内径,标记膝关节水平大隐主干经皮穿刺点；(2)患肢腹股沟皮肤皱褶下方,扎止血带2

7、条,压迫、阻断隐股V间回流；(3)取7G头皮针经皮在膝平面穿刺大隐主干,首先完成主干和关联的交通支闭塞.抽得回血后,先推注泡沫硬化剂,约1ml做静脉试脸,2min无不良反响,即可以手工的团注方式,推入泡沫硬化剂(液气比、1:3).治疗剂量：大隐主干内径W5mm者,1012mI;内径68mm者1214mI,注射完毕,应保存穿刺通道,备补充治疗的需要；(4)取5G头皮针沿小腿曲张静脉皮肤标记,由远心端向近心侧,逐级、多点穿刺,每点团注,46nli泡沫硬化剂(液气比、1:4);(5)泡沫硬化剂注射5mim以后,超声探查大隐主干泡沫硬化剂的腔内弥散、管径收缩等改变情况.如果,尚有局限性硬化剂泡沫弥散缺

8、乏的血管声像,可取24nli泡沫补充治疗.声学影像栓塞满意者,应行保存的穿刺通道回抽实验,无回血,穿刺针即可退出.观察小腿曲张静脉收缩改变,皮肤标记区,触诊有拎发感为有效弥散理想,肉眼观察曲张静脉收缩、消退等均为治疗有效的指征：(6)超声探查下肢靶血管声像的改变,强回声、无血流信号,为有效治疗的影像学指标；(7)大腿止血带压迫,需在硬化剂注射完毕5min以后,结合主干穿刺通道未能抽得回血时方可解除；(8)穿弹力袜后稍做行走运动,观察1h无特殊反响即结束治疗；(9)弹力袜的穿戴：术后72h全天候穿戴,以减轻术后局部病症.后期可以采取,昼穿、夜脱的模式.持续穿戴时间应4w.弹力袜的循序减压参数：低

9、压型1530mmHg;C2;中压型3040mmHg;C34;高压型4050mmHg;C56.2、导管法泡沫硬化剂栓塞(1)导管床上完成消毒、铺单和穿刺点的局部麻醉,股静脉穿刺点做皮肤小切口；(2)采用Seidinger技术完成股静脉置管,导管进入治疗侧解外V,先行逆行造影：嘱咐患者做Valsalva动作,了解股-隐静脉反流程度,粗大穿支影像以及股隐交汇解剖位置；(3)交换导管、导丝,将导管置于大隐主干造影,插管于膝关节下水平释放泡沫硬化剂(1:3)8ml/组团注.针对造影所显示的隐静脉快速回流的穿支,事先做好皮肤标记,泡沫栓塞时,在其深静脉的入口侧,取手指按压2min后松开,预防硬化剂泡沫向深

10、静脉侧弥散.经导管泡沫剂栓塞步骤：分别取膝下、大腿中段和距离隐、股开口约10cm位置,先造影再释放泡沫栓塞剂,栓塞术后10min再次造影,确认隐静脉、穿支的闭塞情况,造影证实靶血管闭塞为有效栓塞的关键指征,对于小腿段曲张静脉可以联合经皮治疗技术补充治疗；(4)将导管撤至治疗前解外静脉造影水平的位置,嘱患者做Valsalva动作,再次完成逆行造影,了解股-隐反流改善程度,满意那么拔管结束治疗；(5)穿戴弹力袜,治疗床上抬高患肢挤压小腿或足的伸、屈运动,促深静脉回流,即可转运患者回到病区；(6)嘱患者病床上抬高患肢、卧床5h.3、术后随访(1)首次随访,术后37d,了解局部治疗反响、弹力袜穿戴是否

11、适宜：(2)二次随访,术后48w,对于纤维化闭塞,欠满意的曲张属支,酌情补充治疗；(3)术后36m,随访评价下肢病症的改善程度,超声评价隐静脉干、交通支反流的改善程度,了解静脉干、穿支的二维声学的解剖结构是否已经消失；依据CEAP评级指标,做出临床治疗效果的评价.(4)硬化治疗的疗效判断标准a治愈：硬化治疗后,曲张静脉出现硬化,呈条索状,局部无疼痛或不适,6个月随访无复发.b无效：治疗后曲张静脉较治疗前无明显变化,无条索状硬化、闭塞改变.c复发：经硬化治疗后,曲张静脉局部硬化,呈条索状,8周后复查见有一段或数段被治疗的静脉呈现曲张状态.四、泡沫硬化剂的联合治疗术以现代治疗学的观念,制定个体化治

12、疗方案,应用泡沫硬化联合外科手术、旋切刨吸术(Trivex)、腔内激光和射频消融等术式的组合,目的为相互补充、优化,到达减轻创伤、简化操作、增强疗效、提升效率的目的,是值得进一步探索和实践的课题.(一)隐静脉高位结扎+剥脱术的联合治疗大隐主干8mm,或有粗大穿支者,可以采用高位结扎、大腿段主干剥脱术,达到阻断股一隐入口反流和粗大穿支.对小腿曲张静脉,联合泡沫硬化剂腔内治疗术,替代点式剥脱,能够躲避手术剥脱引起的隐神经和淋巴管的损伤,并且能够保持小腿完整外观,缩短治疗时间.(二)隐静脉高位结扎的联合治疗大腿中下段大隐静脉及其属支,因曲张病变范围广泛、剥脱术有困难或损伤较大者,行大隐高位、次高位结

13、扎后,通过隐静脉远心侧,离断端作为入径,逆行插入导管,在影像设备的引导下逐一完成主干、穿静脉及属支,团注泡沫硬化剂栓塞,可以降低手术风险及难度,到达简化手术、提升效率.三激光、射频腔内治疗的联合应用以热消融术式完成大腿主干、属支,闭合治疗后,对于光导纤维或电极导丝难以腔内置入的静脉团,予以泡沫硬化剂补充治疗,能够提升疗效、降低复发率.四旋切刨吸术Trivex的联合应用旋切刨吸术治疗静脉曲张的优势,在于保持肢体外观的完整性.对于并发较重的皮肤病变者,局部因皮肤纤维化,皮肤与筋膜发生严重的粘连,那么可能造成靶血管,刨吸去除困难.联合超声引导下泡沫硬化剂治疗,理论上可以提升疗效、降低治疗难度.针对下肢静脉反流的C56患者,对静脉溃疡周围、基底部的功能不全的交通支,高压、淤积扩张的病理血管团块,旋切刨吸术有难度,或者创面较大时,可以考虑泡沫硬化剂的联合技术,较为彻底的祛除病理血管灶,降低下肢静脉高压,促进静脉性溃疡的愈