陕西省保健食品经营许可申请表_第1页
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文档简介

1、陕西省保健食品经营许可申请表申请单位:申请日期:陕西省食品药品监督管理局申请材料目录申请许可项目:申报材料目录: 编号 材料名称 申请企业名称企业经营地址邮 编原许可证编号陕健证字 第 号原许可证有效期仓库地址邮 编法定代表人联系电话法人身份证号企业负责人电话/手机负责人身份证号营业场所面积(平方米)仓储场所面积(平方米)企业总人数(人)销售人员数(人)经营方式保健食品批发 保健食品零售拟经营类别专营 兼营 经营场所类型商场超市 药店(取得药品经营许可证的企业) 单体门店商住楼 写字楼 其它兼营商品无 普通食品 药品化妆品 医疗器械 其它:申 请 单 位 保 证 书本单位所填报内容及提供的经营

2、场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假,愿承担有关法律责任。 申请单位盖章: 法定代表人 签字:(或负责人) 年 月 日 年 月 日注:保健食品批发:是指将购进的保健食品销售给其它保健食品经营企业的经营方式。保健食品零售:是指将购进的保健食品直接销售给消费者的经营方式。 保健食品经营企业现场检查表现场检查项目(在检查结果栏填写是/否)检查结果(是/否)1 经营场所是否内外整洁,有无防鼠、防蚊蝇害虫设施2经营场所是否配置控制温、湿度的设施3是否设置与经营品种、数量相适应的贮存场所4贮存场所是否地面平整,便于通风换气,是否有防鼠、防虫设施,是否保持清洁5从业人员是否每年进行健康检查及食品安全知识培训6经营的国产保健食品是否有保健食品批准证书复印件、产品生产企业生产许可证和GMP证书复印件、产品检验合格证明7经营的进口保健食品是否有进口保健食品批准证书复印件和口岸进口食品卫生监督检验机构的检验合格证8产品是否在保质期限内销售9产品(含进口)是否有中文标识10产品标签及说明书是否符合规定要求11经销的产品是否自行办理广告批准文件12产品购销台账建立是否完善备注: 年 月 日检查人员签名企业人员签名食品许可处审查意见综合审查意见资 料: 合格 不合格现场检查: 合格 不合格综合审查意见: 审查人(签字): 年 月 日审核人 签 字: 年 月 日分管局长审 批

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