道路危险货物运输经营申请表(样本)

1、附件2道路危险货物运输经甘申请表危货运输1表第1页，共6页受理申请机关专用道路危险货物运输经甘申请表说明1.2.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请从事道路危险货物运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www.）下载打印。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称汕头市XXX运输公司负责人姓名要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称张三经办人姓名李四通信地址邮XX区XX路XX号编XXXXXX机13XXXXXXXXX

2、电话8XXXXXXX电子邮箱XXXXXXXXX申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经宣的填写）一、类别口第1类口第5类口剧毒化学品口第2类口第6类口医疗废物J第3类口第8类口危险废物口第4类口第9类,例如“液氯（剧毒）二、项别（剧毒化学品除外）1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项4.1项4.2项4.3项5.1项5.2项6.1项6.2项二、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”汽油（剧毒除外）注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路运输经

3、营许可证经营范围内标注“剧毒化学品除外”申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经宣范围的填写）1.现从事的道路危险货物运输经营范围一、类别口第1类口第5类口剧毒化学品口第2类口第6类口医疗废物口第3类口第8类口危险废物口第4类口第9类、项别（剧毒化学品除外）1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项4.1项4.2项4.3项5.1项5.2项6.1项6.2项,例如“液氯（剧毒）二、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”2.拟申请的道路危险货物运输经营范围一、类别口第1类口第5类口剧毒化学品口第2类口第6类口医疗废物口第3类口第8类口危险废物口第4类口第9类二

4、、项别（剧毒化学品除外）1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项4.1项4.2项4.3项5.1项5.2项6.1项6.2项,例如“液氯（剧毒）二、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽局罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1东I亍X1罐式一201335995X2090X226010m3汽油0.7是是23456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号

5、数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽局罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1:长方X1罐式一201335995X2090X226010m3汽油0.7是是2345表格不够，可另附表填写如申请扩大经莒范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽局罐|体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置12

6、3456表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备1吸油毯2块自有2消防设备灭火器20个、沙池2个自有1防毒面具10个自有安全防2橡胶手套20期,/=护设备34“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址XX区XX路XX号停车场地面积5000m2.所有权自有口，租借vU:期B拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计5现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况岗位取得相应从业资从业资格序号姓名性别年龄（工种）驾驶证时间格证号证类型1张三男30驾驶人员2008.9.

7、16xxxxxx危运驾驶员2李四男30押运人员2008.9.16xxxxxx危运押运员345678II910111矽112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏申请材料核对表请在所提供的申请材料后口内用“填注a/II1.道路危险货物运输经营申请表（本表）2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书a/3.企业章程文本4. 未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓尺寸，

8、通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料5. 拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格证及其复印件以及驾驶证及其复印件6. 停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料7. 相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单8. 有关安全生产管理制度文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。