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文档简介

1、深圳市特种设备安装改造大修告知书告知书编号：日期：设备类别施工类别施工地点施工日期名称告知设备数量使地址用单联系人固定电话及手机位邮政编码传真名称邮政编码施地址传真工单驻深联系人固定电话及手机位许可证号许可证有效期应提交资料1. 深圳市特种设备安装改造大修告知书（原件1 份）；2施工单位的特种设备安装改造维修许可证复印件（盖单位公章）；3使用单位身份证明材料： 使用单位有深圳市核发的组织机构代码证的， 无须提交该材料；注册地不在深圳的企事业单位，应提交使用单位的组织机构代码证复印件（加盖单位公章）；使用单位为个人的，国内户籍须提交个人身份证复印件，港澳台及外籍人士提供有效身份证明材料复印件（本

2、人签名）。4属于市政府投资项目的， 还应提交深圳市政府投资项目跨部门协同办理系统项目基本信息表复印件（验原件）。本单位 / 本人已了解特种本单位所告知的内容真安全监察机构经办人签名：设备使用单位的各项法定义实；在施工过程中，严格执行务，保证切实履行特种设备使特种设备安全监察条例 及用安全管理责任， 并承担未落相关规定，保证施工质量，接实使用安全管理责任的一切受监督管理和施工监督检验。后果。负责人：负责人：使用单位：（盖章）施工单位：（盖章）安全监察机构：（盖章）日期：年 月 日年 月 日年 月日温馨提示：在我局登记的特种设备使用单位是法律意义上的特种设备安全使用责任主体，应对特种设备的安全使用

3、负责，有关建设单位应及时将电梯产权移交给使用单位并到我局办理变更手续，有关厂房租赁各方也应明确电梯管理责任主体，避免电梯安全管理职责不清而引发伤亡事故。（相关特种设备法规规定可在查阅）深圳市特种设备安装改造大修告知书告知设备清单注 : 本表单需加盖施工单位及使用单位公章申报编号 :设备种类 :锅炉业务类型 :日期 :设备代码额定蒸发量额定工作压力 /制造单位制造日期设备安装地址型号/ 额定出力介质出口温度出厂编号名称申报编号 :设备种类 :容器业务类型 :日期 :设备代码容器名称工作压力容积壳程介质管程介质夹套介质制造单位名称出厂编号制造日期设备安装地址申报编号 :设备种类 :压力管道业务类型

4、 :日期 :设备代码管道名称介质长度 ×管径 ×壁厚设计压力管道起点管道终点管道编号设计图号设备安装地址- 2 -申报编号 :设备种类 :电梯业务类型 :日期 :设备代码品种额定载荷 /运行速度 / 层数 站数 /倾制造单位名称出厂型号梯级宽度角设备安装地址提升高度编号申报编号 :设备种类 :起重机械业务类型 :日期 :设备代码品种载荷 /适停提升力矩 / 提升高度运行速度制造单位设备安装地址型号/层数（起升 /大车 /小车）出厂编号车辆重量存车容量名称申报编号 :设备种类 :大型游乐设施业务类型 :日期 :设备代码品种型号线速度额定乘客制造单位名称出厂编号设备安装地址高度人数申报编号

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