母婴保健技术服务执业许可校验申请书

1、母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。、第页医疗保健机构代码按照卫统发（）第号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。、第页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。、第页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。、第页服务对象填写要求同。、第页法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。、第页在每项空格中填写相应的人数。、第页

2、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。、第页 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。2 / 7医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（）全民（）集体（）私人（）中外合资合作（）其他（ ）（）中央属（）省、自治区、直辖市属（）直辖市省区辖、市、地区（盟）属（）隶属省辖市区、地辖市属（）县（旗属）关系（）街道办事处属（）乡（镇）属（）村属（）其他（ ）主管单位名称服务对象（）社会（）内部（）境外人员（）社会境外人员（ ）机构地址电话传真邮政编码姓名姓名法性别男女主性别

3、 男女定要代出生年月专业负出生年月专业表职务职称责职务职称人人最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数3 / 7备注人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女 男女 男女 男女 男妇主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士产科儿主任医师副主任医师主治医师医师医士科遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员验科医技主任技师副主任技师主管

4、技师技师技术员科室4 / 7护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（）妇科检查台、检查床（）型超声诊断仪（）男、女婚检常规器械（）普通双目、三筒研究显微镜（）听诊器、血压、体重计（）隔水式培养箱、恒温干燥箱（）化验和光机辅助设备（）普通电冰箱、普通离心机（）其它（）自动纯水蒸馏器、负压吸引器设终止妊娠、结扎手术设备有（数）（）超净工作台备（）手术床、器械台、柜（）大容量普通、台式高速离心机项（）负压吸引器、冲洗设备（）低温电冰箱、恒温水浴箱目（）照明灯、紫外线消毒灯（）低压、高压电泳仪名（）常用消毒药品或制剂（）恒温水浴摇床、恒温震荡器称（）必备抢救设备及物品（）普通天平、分析天平（）手术包（）热循环仪、液体混合器（）供血、配血、输血设备（）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（）供氧、抢救监护设备（）三用紫外分析仪（）消毒设施（高压灭菌锅）（）紫外分光、荧光分光光度计（）有关检验等辅助设施（）酶标仪、同位素检测仪5 / 7（）转送危、重