初级检验师临床血液学讲义

1、临床血液学检验临床医学检验辅导常见性疾病的实验诊断一、性疾病的概念及分类要点 1： 概念性疾病是由于遗传性或获得性的因素，导致机体止血、凝血活性的减弱或抗凝血、纤溶活性的增强，引起自发性或轻微外伤后难止的一类疾病。本类疾病的诊断，除病史、史和临床表现外，血栓与止血检查具有确诊的重要价值。要点 2：分类（1）壁异常导致的性疾病遗传性性疾病：如遗传性毛细艾-唐综合征等。扩张症、有倾向的遗传性结缔组织病，包括马方综合征、获得性壁结构、功能异常：本病统称为性紫癜，是一组较为复杂的皮肤、黏膜性疾病，包括过敏性紫癜、单纯性紫癜、性过敏性紫癜、性紫癜等。（2）血小板数量与功能异常引起的性疾病血小板数量异常：

2、如血小板减少性紫癜、血小板增多症。血小板功能缺陷：遗传性血小板功能缺陷症、获得性血小板缺陷。（3）凝血因子异常所致的性疾病遗传性凝血因子异常：如血友病等；获得性凝血因子异常：如肝病、维生素 K 缺乏症。（4）病理性抗凝物增多所致的获得性 F抑制物；肝素样抗凝物；抗磷脂抗体综合征。性疾病（5）纤溶活性增高所致的遗传性纤溶亢进；获得性纤溶亢进。性疾病（6）复合因素引起的性疾病。二、要点 3：壁异常导致的性疾病过敏性紫癜（allergic purpura），也称许兰-亨诺综合征（Schonlein-Henochsyndrome）。好发于儿童和青年人。20 岁以前的占 80%以上，本症是一种反应性性疾

3、病，主要是由于机体对某些致敏物质（过敏生反应而引起全身性毛细壁的通透性和（或）脆性增加，导致以皮肤和黏膜为主要表现的临床综合征。临床特征随病变部位不同而异。除发病前常有上呼吸道单纯紫癜型关节型，关节症状突出者称为 Schonlein 紫癜。腹型：腹部症状突出者称为 Henoch 紫癜。等前驱症状外，典型表现分为五型：肾型：呈不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿，表现为局灶性、节段性和增殖性肾小球肾炎，严重者可有高血压、少肿和肾功能异常。混合型：指上述两型或两型以上同时出现者。第1页临床血液学检验临床医学检验辅导本症缺乏特异性检验结果。发作时可有白细胞数、中性或嗜酸性粒细胞增高。骨髓象、血小板计数、血

4、小板功能试验、凝血和纤溶试验均正常。25%50%的患者可见尿液改变、肾功能异常、束臂试验（CFT）阳性、血沉增快、血清 IgA 增高。此外病变免疫荧光检查可见 IgA 与补体复合物的颗粒沉积，此对确诊较有价值。要点 4： 遗传性所引起的性毛细扩张症亦称 Rendu-Osler-Weber 病。它是一种由于毛细壁遗传性发育不全性疾病。本病呈常显性遗传。壁的中层缺乏弹力主要病理缺陷是部分毛细张、扭曲和破裂。临床特征有及（或）平滑肌层，引起病变部位的局部扩成簇的毛细扩张：多见于上半身，多为红色或暗红色，压之褪色，呈针头状、结节状、蜘蛛网状或瘤状的突起；反复同一部位：幼年时多见鼻、牙龈，成年后可有胃肠

5、道、泌、呼吸道反复，女性经量增多，手术、创伤和分娩后检查难止。除部分患者的束臂试验（CFT）阳性外，其他血栓与止血检验的结果多为正常。小细胞性贫血。严重者可有低色素病变部位组织病理学检查可要点 5：其他性紫癜细壁缺乏弹力及（或）平滑肌层，此是确诊的佐证。包括单纯性紫癜、老年性紫癜、机械性紫癜、坏血病等。这些紫癜都是由于壁的通透性、脆性增加或由于免疫球蛋白（IgG、IgM）、免疫复合物沉积于壁所致。临床特征是皮肤反复发作性紫癜，有时伴有黏膜倾向。实验检查：除 CFT 阳性外，其他血栓与止血检验多数正常。三、血小板病的实验诊断要点 6：性（特发性）血小板减少性紫癜（idiopathic throm

6、bocytopenic purpura，ITP）是一种自身免疫性疾病。临分为急性和慢性两型急性型典型病例见于 37 岁的婴幼儿，紫癜出现前 13 周常有上呼吸道史。起病急骤，常伴发热、皮肤紫癜、黏膜和内脏（胃肠道、泌）等，少数病例可发生颅内。病程呈自限性，多数病例在半年内自愈。慢性型多数见于青壮年，以女性为多见。常无诱发因素，起病缓慢， 不肿大或稍肿大，病程长至 1 年至数年，且有反复发作的倾向。 检查以皮肤、黏膜和经量过多为主，脾多次血小板计数明显减低；骨髓巨核细胞增生或正常，急性型患者以幼稚型增多为主，慢性型患者以颗粒型增多为主，但产生血小板的巨核细胞减少或缺如；MPV 常增T 延长，血小

7、板缩短；血小板抗体检查，90%的患者 PAIg 和（或）PAC3 增高。要点 7：继发性血小板减少性紫癜第2页临床血液学检验临床医学检验辅导是指有明确的病因或在某些病的基础上发生的血小板减少伴随临床症候群。它不是一种性疾病而是病的一种临床表现见下表。临床特点：有类似 ITP 的皮肤、黏膜和内脏的倾向。继发性血小板减少性紫癜的病因和分类实验检查：除 CRT 阳性、PLT 减少和 BT 延长外，可有血块收缩和凝血酶原消耗试验不佳。依据不同病因有不同的检查结果。要点 8：血小板功能异常性疾病（1）血小板无力症（thrombocytasthenia）：亦称 Glanzmann 病，系常隐性遗传。它的基

8、本缺陷是血小板膜 GPb/a 数量减少或缺乏，也可出现 GPb/a的缺陷。患者的血小板对 ADP、胶原、肾上腺素、凝血酶、花生四烯酸等诱导剂无反应，但对瑞斯托霉素（ristomycin）有反应。（2）巨血小板综合征：亦称 Bernard-Soulier 综合征，系常膜 GPb/或 GPV 的数量减少或缺乏，也可有 GPb/或 GPV隐性遗传。它的基本缺陷是血小板的缺陷。患者的血小板膜不能结合 vWF，使其不能黏附于内皮下组织，并对瑞斯托霉素不发生反应。（3）贮藏池病（storage pool disease）：指血小板缺乏贮存颗粒或其内容物。包括致密颗粒缺陷症、-颗粒缺陷症（亦称灰色血小板综合

9、征）以及致密体与 -颗粒缺陷症。系常隐性产物遗传，有的呈常减少。显性遗传。患者的血小板对 ADP、胶原和凝血酶等诱导剂缺乏反应，故（4）血小板第 3 因子（PF3）缺乏症：亦称血小板病，系常隐性遗传。患者的血小板膜磷脂的结构或成分有缺陷，故其表面缺乏凝血因子a 和a 的受体，致使血小板不能有效地提供凝血催化表面，引起凝血机制异常，表现为白陶土凝血时间延长。四、常见凝血因子异常所致要点 9：血友病（hemophilia）性疾病的实验诊断（1）概述：血友病是一组遗传性因子和缺陷、突变、等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生所引起的性疾病。包括血友病 A（he-mophilia A）或称血友病甲

10、、因子缺乏症或 AHG 缺乏症；血友病 B（hemophilia B）或称血友病乙。血友病 A、B 均为性连锁隐性第3页1.生成减少（1）物理因素：超量或长期电离辐射，如 X 线等（2）化学因素：苯、醇、铅、有机磷等（3）因素：抗肿瘤、抗生素、磺胺等（4）造血系统疾病：再障、PNH、急性白血病、MM 等（5）其他某些性疾病（如肝炎后再障）2.血小板破坏增多（1）免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜和新生儿紫癜（2）免疫性疾病：SLE、Evans 综合征、恶性淋巴瘤等3.血小板耗损过多：DIC、TTP、HUS 和体外循环等4.血小板分布异常（1）脾功能亢进、肝硬化伴脾肿大（2）髓外造血、骨髓化等临

11、床血液学检验临床医学检验辅导遗传病，分别位于 Xq28、Xq27。（2）临床特点：患者表现为自发性或轻微外伤后，难止常发生于负重的大关节腔内（膝、踝、肘、腕、髋、肩关节）和负重的肌肉群内（肱三头肌、股四头肌、腓肠肌、腰大肌）。尚可发生内脏或致命的颅内关节畸形和残疾。反复关节腔内是本病的特征之一，且常致关节腔组织增生和粘连，造成（3）检查1）筛检试验：APTT 延长，BT、PT、TT 正常。2）纠正试验：曾用 STGT 或 TGT 及其纠正试验。3）凝血因子促凝活性检测：因子活性（：C 或：C）减低是常用的确诊试验，依此可将各因子缺乏症分为重型（1%）、中型（2%5%）、轻型（6%25%）和亚临

12、床型（26%45%）。4）凝血因子抗原含量检测：因子抗原含量（F：Ag 和 F：Ag）减低或正常。若结合因子促凝活性检测的结果，可配对确定各因子的交叉反应物质（cross reacting material，CRM）属于阳性或。5）排除试验：做 BT 和 vWF：Ag 检测以排除 vWD；做复钙交叉试验以排除各因子的抑制物（尤其因子抑制物）。6）携带者和产前诊断：根据临床需要尚可用者诊断及产前诊断。探针、DNA 印迹技术、限制性片段长度多态性作携带7）分析：深入研究尚需做遗传分析，以确定突变的类型，为研究病因、发病机制和治疗奠定理论基础。要点 10：性血友病（von Willebrand di

13、sease，vWD）（1）概述：vWD 是由于因子复合物中的性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）的与表达缺陷而导致它的质和量异常所引起的性疾病。vWD 是仅次于血友病 A 的另一种常见的性疾病。（2）分型：根据遗传方式、临床表现和检查的结果，大体可以将其分为三型：1）型：主要是由于 vWF 量的显性遗传。减少所致，而 vWF 的多聚体的结构基本正常。本型患者为常2）型：主要是由于 vwf 的结构与功能缺陷所致，又分为A 亚型、B 亚型、M 亚型和N 亚型。3）型：主要是由于 vWF 的抗原和活性均极度减低或缺如所致。型患者为常严重。要点 11：依赖维生素 K 凝血

14、因子缺乏症隐性遗传，临床（1）概述：由于缺乏维生素 K 所引起的因子、和凝血酶原缺乏，称为依赖维生素 K 凝血因子缺乏症。本症常有明确的，且呈多个因子缺乏，因此临除有病的表现外，尚有皮肤、黏膜和内脏的等。倾向。临床常见的有吸收不良综合征、肠道灭菌综合征、新生儿症、口服抗凝药（2）检查筛检试验 APTT、PT 延长和肝促凝血酶原激酶试验（HPT）减低。而因子：C、：C、：C 和：C 水平减低有助于明确诊断。蛋白 C 和蛋白 S 活性也降低。要点 12：肝脏疾病的凝血（1）概述 是肝脏疾病的常见症状。常表现为皮肤瘀斑，黏膜（鼻、牙龈），过多，第4页临床血液学检验临床医学检验辅导内脏肝病（黑便、血尿

15、等），且的严重程度与肝功能损害的程度呈正相关。的甚为复杂，涉及一期止血、二期止血、纤溶亢进和血小板异常等各个方面，主要与以下几个方面有关：凝血因子和抗凝蛋白减少，导致凝血和抗凝机制发生紊乱；凝血因子和抗凝蛋白消耗增多；异常抗凝物和血 FDP 增多；血小板减少及其功能。主要肝脏疾病血栓与止血检验的结果续表第5页DDN/N/N血小板试验BP/不定血小板功能N/N/N/N不定膜糖蛋白NBTNNNNFg 和 F：CN/N/不定F：CN/NvWF：Ag抗凝试验ATN/NPC 和 PSN/类肝素物质NN/N/HcN/纤溶试验ELTNN/不定不定tPAPAIPLGN2PINFDPN/N/急性肝炎慢性肝炎重症

16、肝炎肝硬化性肝癌肝叶切除凝血试验APTTN/NPTN/NTTN/NHPTN/凝血因子依 K 因子活性N/不定临床血液学检验临床医学检验辅导注：依赖 K 凝血因子；，增高或延长；，明显增高或延长；，减低或缩短；，明显减低或缩短；N，正常；HPT，肝促凝血酶原激酶试验；Hc-，肝素辅因子要点 13：遗传性蛋白原缺陷症（1）遗传性蛋白原缺乏症（hereditary fibrinogen deficiency）：临分为低蛋白原血症和无蛋白原血症两种。蛋白原0.9g/L 可诊断为低蛋白原血症；0.5g/L 可诊断为无蛋白原血症。（2）异常蛋白原血症：它是由于蛋白原结构发生缺陷所致。包括：蛋白肽（FPA

17、或 FPB），如异常蛋白原 Barelona 型；蛋白单体聚合，如 Paris 、型；蛋白交联异常，如 Tokyo 型；蛋白原对纤溶酶原结合能力降低，如 New York 型等。检查：延长的 CT、APTT、PT、RVVT、爬虫酶时间和减低的 PAdT、PAgT，均可被正常血浆或要点 14：遗传性因子缺乏症（hereditary factor deficiency）蛋白原所纠正。（1）概述：本症是由于因子或因子的亚基遗传性缺乏或速率异常导致因子a 的活性减低，不能有效地使可溶性的蛋白单体交联成稳定的蛋白。纯合子患者常有延迟性（创伤、手术当时不多，1236h 后增多），创面愈合不佳（愈合延迟和瘢

18、痕挛缩）以及能力低下（女性常有习惯性杂合子型患者一般无倾向。，多不育），新生儿的脐带残段等。（2）有临床检查：而 APTT、PT 正常时，首先怀疑本症，可作 F定性试验即尿素溶解试验，该试验特异度高，灵敏度低，不能检出杂合子型的患者。如需要可进一步进行 F定量检测。五、循环抗凝物增多要点 15：狼疮抗凝物增多（1）概述：狼疮抗凝物是一种免疫球蛋白，多数为 IgG，少数为 IgM 或两者混合存在。该物质可能直接抑制凝血酶原酶复合物中的磷脂成分；也可能阻碍因子a 与a 的相互作用，故影响了凝血酶原酶的生成；还干扰因子a 与a 相互作用。狼疮抗凝物除见于 SLE 外，还见于自身免疫性疾病、和所致的免

19、疫反应。临患者多有血栓栓塞的发生，也可引起。（2）检查：APTT 延长，但不能被正常血浆纠正，患者血浆与正常人血浆等量混合，其 APTT 结果仍然超过正常对照的 4 倍；狼疮抗凝物检测结果呈阳性，有确诊价值。要点 16：肝素样抗凝样物质增多（1）概述：肝素样抗凝物增多见于肝素治疗、AT 缺乏症、严重肝脏疾病、DIC、SLE、肾病综合征、出血热、急性白血病、等疾病。这些抗凝物主要抑制因子、和，也可抑制凝血酶，因此，对体内凝血过程都有影响。临过多等症状。常见皮肤瘀斑、鼻、牙龈、胃肠道、泌尿系、量（2）检查：第6页临床血液学检验临床医学检验辅导TT 显著延长，可被甲苯胺蓝或硫酸鱼精蛋白纠正而不被正常

20、血浆纠正，是本症常用的APTT、PT 延长。要点 17：因子抑制剂检查。（1）概述：因子抑制剂是一种抑制或灭活因子：C 的抗体。由于该抗体灭活因子：C，致使因子：C 活性降低。临床症状类似于重型血友病 A，且对常规抗血友病球蛋白制剂治疗效果不佳。因子抑制物常发生于 10%20%的重型血友病 A 反复输注血液或血浆制品后，也见于孕妇、产后、婴儿、自身免疫性疾病、 反应性疾病以及 DIC。（2）检查：APTT 延长且不被正常血浆所纠正。F：C 水平显著减低，抗 F抗体滴度升高。六、性纤溶亢进要点 18：性纤溶亢进症是由于纤溶酶原激活剂（t-PA、u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者分解血浆中蛋白

21、原和多种凝血因子，使它们的血浆水平和活性下降，从而引起皮肤如大片瘀斑，黏膜内脏出血为特征的临床表现。常见于：t-PA、u-PA 增多的疾病如胰腺、甲状腺等手术或过度挤压时；引起纤溶抑制剂（PAI、2PI）减少的疾病如严重肝病、中暑、冻伤和某些等。2.检查APTT、PT、TT 均延长；血浆蛋白原含量减低；血、尿 FDP 增高；血浆 PLG 减低或 PL 活性增高；PAI、2PI 活性减低；t-PA、u-PA 活性增高； 习题巨大血小板症缺乏A.GPbB.GPC.GPb/a D.GPE.GPa答疑编号 700817220101蛋白肽 142 水平增高；3P 试验，D-二聚体正常。【正确】A【】血小

22、板膜上糖蛋白的缺乏可导致血小板功能，称为血小板病，其中常见的有巨大血小板症和血小板无力症。巨大血小板症缺乏 GPb。后者缺乏 GPb/a。血小板无力症缺乏A.GPbB.GPC.GPb/a D.GPE.GPa答疑编号 700817220102第7页临床血液学检验临床医学检验辅导【正确】C【】血小板膜上糖蛋白的缺乏可导致血小板功能，称为血小板病，其中常见的有巨大血小板症和血小板无力症。血小板无力症缺乏 GPb/a。时间延长通常见于下列哪种疾病A.血友病甲B.血友病乙C.因子缺乏症D.血小板减少性紫癜E.过敏性紫癜答疑编号 700817220103【正确】D【】考查一期止血缺陷筛查试验的应用。一期止

23、血筛查试验主要是筛查血小板以及血小板和内皮之间关系是否异常的试验。所以，时间延长通常见于血小板数量减少和功能异常的疾病，例如血小板减少性紫癜。而血友病及因子缺乏症都是凝血因子缺乏，在一般情况下，时间延长。过敏性紫癜是毛细通透性异常，一般情况下时间也不延长。时间测定不能反映下列那种病变A. 凝血因子缺陷B. 内皮下组织与血小板黏附之间的缺陷C.血小板D.血小板功能缺陷功能缺陷E.PGI2 和 TXA2 动态平衡失调答疑编号 700817220104【正确】A过敏性紫癜的A. 血小板计数B. 血小板功能试验C.束臂试验D.凝血试验E.纤溶试验检查中那项是异常的答疑编号 700817220105【正

24、确】C以下那项检测结果对诊断特发性血小板减少性紫癜最有意义A. 外周血 BPC 减少B. 骨髓巨核细胞增生或正常第8页临床血液学检验临床医学检验辅导C.骨髓产生血小板的巨核细胞减少或缺如D.PAIg 和（或）PAC3 增高E.血小板缩短答疑编号 700817220106【正确】C患者女性，45 岁，发现牙龈和皮肤3 天。血常规检查：Hb 112g/L，WBC 11×109/L，PLT 30×109/L。PT 和 APTT 均在正常范围。初步考虑诊断为A.过敏性紫癜B.再生性贫血C.特发性血小板减少性紫癜D.弥漫性内凝血E.性血友病答疑编号 700817220107【正确】C

25、明确诊断特发性血小板减少性紫癜，可检查A.抗血小板抗体B.ANAC.血沉D.Coombs 试验E.时间答疑编号 700817220108【正确】A某患者，女性，发现双下肢有许多小紫点，呈密集样。外周血检查红细胞、白细胞及血小板计数均正常。你的初步诊断是A.性血友病B.过敏性紫癜C.血友病D.弥漫性内凝血E.单纯性紫癜答疑编号 700817220109【正确】B过敏性紫癜束臂试验，结果应是在 5cm 直径圆圈内新A.3 个以上B.5 个以上C.8 个个以上点超过第9页临床血液学检验临床医学检验辅导D.10 个以上E.7 个以上答疑编号 700817220110【正确】D确定遗传性因子缺乏症诊断应检查A.血浆 vWF 因子B.血小板实C.F抗原及活性测定D.3P 试验E.纤溶系统因子答疑编号 700817220111【正确】C患儿男，3 岁。8 小时前额部不慎碰伤，出现血肿，约半个乒乓球大小。患儿既往无病史，其舅舅经常出现血肿情况。体检：发育正常，轻度贫血貌，皮肤无异常发现。该患儿的诊断考虑的疾病是A.微生素 K 缺乏症点，心肺（），腹软，肝脾未及，余无B.性血小板功能C.血友病D.性血友病E.遗传性蛋