病案首页规范化填写课件

1、1病案(bng n)首页规范化填写第一页，共五十六页。病案首页规范化填写内容内容(nirng)概要概要1认识认识(rn shi)首页首页填报填报(tinbo)规范规范232首页现状首页现状第二页，共五十六页。病案首页规范化填写认识认识(rn shi)首页首页（1）1临床专科临床专科(zhun k)管理管理2 医院综合医院综合(zngh)管理管理4医疗保险管理医疗保险管理跨医院跨医院跨行业跨行业跨地域跨地域3 卫生行政管理卫生行政管理高质量的大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要各级管理需求政策导向政策导向卫生体制改革对质量管理评价的要求第三页，共五十六页。病案首页规范化填写北京公布医院北京

2、公布医院DRGs综合排名综合排名北大北大“中国最佳中国最佳(zu ji)临床学科排行榜临床学科排行榜”北京新农合全面启用按北京新农合全面启用按DRGs付费付费2012年年初始初始(ch sh)阶段阶段基于基于(jy)病案首页数据分病案首页数据分析析应用阶段应用阶段2015年年 Description of the sub contents医医疗质疗质量量监监测测单单病种病种质质量量指指标标死亡率、重返率、术后并发症率等 临床路径、病种收治过程质量反映综合医院 收治病种能力D R Gs病病种分种分析析数据化、精细化、信息化数据化、精细化、信息化数据应用状况数据应用状况认识首页（认识首页（2）第四

3、页，共五十六页。病案首页规范化填写5概念(ginin)依据疾病诊断、治疗、疾病诊断、治疗、合合并症并症、并发并发症症、患者年龄(ninlng) 及转归等因素，将病例分成若干组进行管理的体系特点(tdin)考虑疾病的严重程度和疾病的严重程度和复复杂性杂性，考虑医疗资源 的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临 床同质和资源同质的组合工具DRGs(Diagnosis Related Groups)即即“疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组”认识首页（认识首页（3）第五页，共五十六页。病案首页规范化填写6DRG s分组流程分组流程(lichng)手术手术(shush)（大）（大）ICD-9诊断诊断(zh

4、ndun)（重）（重）ICD-10操作（大）操作（大）ICD-9年龄年龄/严重严重并并发症和合发症和合并并症症/并发症和并发症和合合并并症症D RG 手术手术组组DRG 操作组操作组DR G内科组内科组疾病诊疾病诊断断ICD- 10 分为分为26MDC首页首页手术（中）手术（中）ICD-9诊断（中）诊断（中）ICD-10操作（中）操作（中）ICD-9诊断（小）诊断（小）ICD-10手术（小）手术（小）ICD-9操作（小）操作（小）ICD-9认识首页（认识首页（4）第六页，共五十六页。病案首页规范化填写7认识首页（认识首页（5）DRGs评价评价(pngji)指标及内容指标及内容维度维度指标指标评

5、价内容评价内容能力能力DRG组数病例组合指数(标化CMI)值 学科发展均衡性治疗病例所覆盖覆盖疾病类型的范围范围各学科治疗病例的平均技术难度技术难度水平 专业缺失及专业能力指数情况效率效率费用消耗指数治疗同类疾病同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病同类疾病所花费的时间安全安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低死亡概率极低的 病例死亡率第七页，共五十六页。病案首页规范化填写8首页是住院诊治过程的精炼总结首页是住院诊治过程的精炼总结(zngji)，是该病例数据，是该病例数据摘要摘要认识认识(rn shi)首页首页（6）1.患者信息患者信息2.诊治信息诊治信息3.住院信息住院信息4.费用

6、信息费用信息116个项目填写全、准、细个项目填写全、准、细第八页，共五十六页。病案首页规范化填写9首页数据质量首页数据质量 是新时代是新时代(shdi)管理管理 的重中的重中之重之重教学质量、临床教学质量、临床(ln chun)基本基本功功诊断水平、技术能力诊断水平、技术能力术语标准、信息程度术语标准、信息程度重视程度、管理水平重视程度、管理水平认识认识(rn shi)首页首页（7）第九页，共五十六页。病案首页规范化填写数据(shj)质量？信息化程度(chngd)？管理状况？数据(shj)标准？第十页，共五十六页。病案首页规范化填写国家(guji)版病案首页首页现状首页现状(xinzhung)

7、（1）第十一页，共五十六页。病案首页规范化填写北京(bi jn)版病案首页首页现状首页现状(xinzhung)（2）第十二页，共五十六页。病案首页规范化填写上海版病案(bng n)首页缺重症监护(jinh)时间、呼吸机使用时间首页现状首页现状(xinzhung)（3）第十三页，共五十六页。病案首页规范化填写四川版病案(bng n)首页缺重症监护(jinh)时间、呼吸机使用时间首页现状首页现状(xinzhung)（4）第十四页，共五十六页。病案首页规范化填写15病案首页项目是否满足(mnz)DRGs分组需要？各省市均有的116个通用项目，使首页数据在全国(qun u)运用有了最基本的条件共同缺点

8、是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间重症监护室、呼吸机使用时间(shjin)等关键数据首页现状（首页现状（5）医院名称医院名称通用首页项目数通用首页项目数增加项目数增加项目数国家版3大类116项北京版3大类116项6项上海版3大类116项9项四川版3大类116项16项第十五页，共五十六页。病案首页规范化填写分析数据来自国家分析数据来自国家HQMS平台平台(pngti)， 共涉及共涉及29个省市三级以上个省市三级以上医院医院 776家，家，2014年年28,295,377份住份住院病历首页数据院病历首页数据首页数据首页数据(shj)质量控制质量控制信息手信息手段段首页现状首页现状(xin

9、zhung)（6）第十六页，共五十六页。病案首页规范化填写首页数据完整率首页数据完整率根据住院病案首页填写说明(shumng)要求,首页77个必填项不能为空原则分析，2014年 28,29万份住院病历首页，没有一份首页77项必填项均填完全，均存在不同程度的必填 项空项现象，平均首页数据完整率为69.02%。首页现状首页现状(xinzhung)（7）第十七页，共五十六页。病案首页规范化填写不完整首页平均空项个数不完整首页平均空项个数HQMS 2014年年2829万份数据万份数据(shj)不完整首页，存在空项不完整首页，存在空项 63654万个，万个， 不完整首页平均空项个数为不完整首页平均空项个

10、数为22.31首页现状首页现状(xinzhung)（8）第十八页，共五十六页。病案首页规范化填写时某市某市2015年首页数据督导年首页数据督导(d do)检查检查间：2015年10-11月检查范围：179家二级及以上医疗机构 检查数量：抽查疑似问题病历18584份 检查内容：主要(zhyo)诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作等11项179家医院(yyun)住院病案首页重要数据填报正确率179家医院住院病案首页重要数据问题类型分析首页现状（首页现状（9）第十九页，共五十六页。病案首页规范化填写 西南（四川） 西北(xbi)（陕西） 东北（空缺） 筹备建立（云南、贵州） 华北（北京、天津、

11、河北、山西、内蒙古） 华东（上海、山东(shn dn)、浙江、江西、安徽、福建） 华中（湖北、河南(h nn)） 华南（广西、海南）全国仅有省市病案质控中心17个首页现状（首页现状（10）第二十页，共五十六页。病案首页规范化填写各省病案质量管理与控制中心做了大量(dling)有成效的工作规范、培训、督查、改进但也存在不足 各省市病历质控组织体系及运作机制不完善各省市标准、指标、培训及检查内容均不统一部分省市中心定位不清晰，活动单一，部分工作未开展首页现状首页现状(xinzhung)（11）第二十一页，共五十六页。病案首页规范化填写22在首页信息填写过程中，大多是在首页信息填写过程中，大多是“铁

12、路铁路(til)警察各管一段警察各管一段” 临床、临床、病案、财务、统计、信息各自为阵，鲜有沟通病案、财务、统计、信息各自为阵，鲜有沟通首页现状首页现状(xinzhung)（12）第二十二页，共五十六页。病案首页规范化填写首页质量高低，决定数据首页质量高低，决定数据(shj)是宝藏还是垃圾是宝藏还是垃圾 标准规范空缺标准规范空缺(kngqu) 数据数据(shj)口径口径不统一不统一 数据输入错误数据输入错误 数据传输错误数据传输错误 首页质量的高低首页质量的高低决定数据是宝藏决定数据是宝藏 还是垃圾还是垃圾首页问题首页问题 原因分析原因分析首页现状（首页现状（13）第二十三页，共五十六页。病案

13、首页规范化填写24病案质控病案质控 中心中心(zhngxn)（筹备）（筹备）标准标准(biozhn)指标指标健全病案质量管理与控制 工作标准、评价(pngji)指标调查研究调查研究对病案质量管理与控制工作 现状与问题进行调查研究培训督查培训督查培训病案质控人员开展督导检查沟通平台沟通平台与各省市质控中心联系， 探索建立国家/省市病案质 量管理与控制的工作机制促进医院规范病案质量管理，提高病案质量与管理水平质控中心简介（质控中心简介（1）第二十四页，共五十六页。病案首页规范化填写25全面梳理全面梳理(shl)病案首页各个项目，形成首页填写指南病案首页各个项目，形成首页填写指南质控中心质控中心(z

14、hngxn)简介（简介（2）序号序号修订类别修订类别项目数项目数1新增定义352更改定义123补充定义124无变动57合计116第二十五页，共五十六页。病案首页规范化填写2015年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了：国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了：住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据质量管理与控制指标住院病案首页数据质量管理与控制指标(zhbio)附件附件1：住院病案首页必填项目列表：住院病案首页必填项目列表附件附件2：住院病

15、案首页数据质量评分标准：住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页规范化培训系列教材住院病案首页规范化培训系列教材主要诊断选择指南主要诊断选择指南制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求质控中心质控中心(zhngxn)简介（简介（3）第二十六页，共五十六页。病案首页规范化填写病案首页数据填写质量规范病案首页数据填写质量规范住院病案首页定义住院病案首页定义 对既往定义不清、范围对既往定义不清、范围(fnwi)不明的项目进行补不明的项目进行补充说明充说明诊断及手术操作填报要求诊断及手术操作填报要求 对填报人员的要求对填报人员的要求没有统一标准，就没有高质量数据

16、填报填报(tinbo)要求（要求（1）第二十七页，共五十六页。病案首页规范化填写病案首页数据质量管理要求病案首页数据质量管理要求第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院(ch yun)时间是指患者治疗结束或 终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。统一(tngy)填写时间点，确保平均住院日的客观、准确填报填报(tinbo)要求（要求（2）第二十八页，共五十六页。病案首页规范化填写29病案首页数据填写病案首页数据填写(tinxi)质量规质量规范范填报填报(tinbo)要求（要求（3）第二十九页，共五十六页。病案首页规范化填写病案首页数据质量规范病案首页

17、数据质量规范第二十六条 临床(ln chun)医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写 内容负责。第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师 已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十九条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。填报填报(tinbo)要求（要求（4）第三十页，共五十六页。病案首页规范化填写填报填报(tinbo)要求（要求（5）诊断名称构成要素病因 + 部位 + 病

18、理 + 临床表现结核性胸膜炎 左上肺 鳞状细胞癌多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分(b fen) 医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础第三十一页，共五十六页。病案首页规范化填写例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、 “慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码(bin m)不一样详细正确的诊断，才有准确的编码详细正确的诊断，才有准确的编码(bin m)出院诊断疾病编码急性(jxng)透壁性心肌梗死I21.0填报要求（填报要求（6）第三十二页，共五十六页。病案首页规范化填写主要诊断：主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要

19、原因。该原因可以是疾病、损伤、中 毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它(qt)影响健 康状态的因素。患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断填报填报(tinbo)要求（要求（7）第三十三页，共五十六页。病案首页规范化填写关键点、难点关键点、难点(ndin)，核心原则，核心原则主要诊断主要诊断(zhndun)选择原则选择原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病诊断。填报填报(tinbo)要求（要求（8）第三十四页，共五十六页。病案首页规范化填写35主要主要(zhyo)诊断选择原则诊断选择原则填报

20、填报(tinbo)要求（要求（9）第三十五页，共五十六页。病案首页规范化填写【案例评析】【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体 颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降 颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断 明确，治疗有效(yuxio)，主要诊断选择本次住院的理由。（一）主要（一）主要(zhyo)诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患院对患 者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。者健康

21、危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。填报填报(tinbo)要求（要求（10）出出 院院 诊诊 断断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症第三十六页，共五十六页。病案首页规范化填写（二）病因诊断能包括疾病(jbng)的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明 显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性 休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确(mngqu)的血培养结果，败血症诊断明确(mngqu)，脓毒 性休克只是肺炎克雷

22、伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。填报填报(tinbo)要求（要求（11）出出 院院 诊诊 断断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克第三十七页，共五十六页。病案首页规范化填写（三）以手术治疗为住院(zh yun)目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。【病历摘要】【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院(r yun)，入院(r yun)后行 鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。手术(shush)操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术填报要求（填报要求（12）出出 院院 诊诊 断断主要诊断鼻中隔偏

23、曲其他诊断慢性鼻窦炎第三十八页，共五十六页。病案首页规范化填写39（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向(qngxing) 性最大的疾病诊断作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史(bn sh)1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持， 故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。填报填报(tinbo)要求（要求（13）出出 院院 诊诊 断断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断原发高血压病第三十九页

24、，共五十六页。病案首页规范化填写40（五）因某种症状、体征或检查(jinch)结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予(jy)对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。填报填报(tinbo)要求（要求（14）出出 院院 诊诊 断断主要诊断抽搐原因待查第四十页，共五十六页。病案首页规范化填写41（六）疾病在发生(fshng)发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，

25、则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心 衰治疗(zhlio)病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗(zhlio)目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。填报填报(tinbo)要求（要求（15）出出 院院 诊诊 断断主要诊断慢性心力衰竭急性加重第四十一页，共五十六页。病案首页规范化填写42（七）本次住院(zh yun)仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该

26、并发症作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬 化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症-食管胃底静脉曲张 破裂出血，则选择(xunz)该并发症为主要诊断。填报填报(tinbo)要求（要求（16）出出 院院 诊诊 断断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉高压第四十二页，共五十六页。病案首页规范化填写（八）住院(zh yun)过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选

27、择主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行子宫肌瘤剔除术，术后第2天出 现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患 者病情平稳出院。依据(yj)患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治 疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。填报填报(tinbo)要求（要求（17）出出 院院 诊诊 断断主要诊断子宫平滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻手术日期手术日期主要手术名称主要手术名称2015年3月2日子宫平滑肌瘤剔除术2015年3月6日腹壁切口疝修补术第四十三页，共五十六页。病案首页规范化

28、填写44（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要(zhyo)诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。【案例评析】【案例评析】 80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基 础疾病，入院(r yun)后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物， 以及有创呼吸机辅助通气，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情加重， 治疗无效死亡。按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。填报填报(tinb

29、o)要求（要求（18）出出 院院 诊诊 断断主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死第四十四页，共五十六页。病案首页规范化填写45（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术(shush)治疗或进行确诊的，选择肿瘤 作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者男性(nnxng)，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤填报填报(tinbo)要求（要求（19）出出 院院 诊诊 断断主要诊断胃腺癌其他诊断低蛋白血症第四十五页，共五十六页。病案首页规范化填写46

30、（九）肿瘤类疾病(jbng)按以下原则选择主要诊断： 2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者男性，56岁，因头痛、恶心( xn)、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。 头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺 癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。填报填报(tinbo)要求（要求（20）出出 院院 诊诊 断断主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后第四十六页，共五十六页。病案首页规范化填写47（九）肿瘤类疾病按以下原则

31、选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗 为主要诊断。【诊断示例(shl)1】【诊断示例2】【案例评析】【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断， 其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”, 也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。填报填报(tinbo)要求（要求（21）出出 院院 诊诊 断断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗出出 院院 诊诊 断断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗第四十七页，共五十六页。病案首页规范化填写（九）肿瘤类疾病(

32、jbng)按以下原则选择主要诊断： 4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要诊断。【案例评【案例评析析】患者女性，81岁，主因(zh yn)结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。患者因中度贫血入院治疗，给 予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。48填报填报(tinbo)要求（要求（22）出出 院院 诊诊 断断主要诊断中度贫血其他诊断结肠癌术后第四十八页，共五十六页。病案首页规范化填写（十）产科的主要诊断应选择(xunz)产科的主要并发症或合并症。没有并发症 或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况

33、构成，包括宫内妊娠周数、 胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。【案例评析】【案例评析】因胎儿相对(xingdu)头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横 切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。49填报填报(tinbo)要求（要求（23）出出 院院 诊诊 断断主要诊断持续性枕后位梗阻分娩其他诊断孕40周 孕1产1单胎活产第四十九页，共五十六页。病案首页规范化填写【案例评析】【案例评析】患者因重度子痫前期，入院(r yun)行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。50（十）产科的主要诊断(zhndun)应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症 或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、 胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。填报填报(tinbo)要求（要求（24）出出 院院 诊诊 断断主要诊断重度子痫前期其他诊断孕41周 孕1产1单胎活产第五十页，共五十六页。病案首页规范化填写51其他诊断填报原则（1）（一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状（一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状(zhngzhung)、体、体征、病史及其它特殊情况，包括并发症和合并症。征、病史及其它特殊情况