积极控制血糖新策略课件

1、积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略第一页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略中国已跃居中国已跃居(yu j)全球第二位糖尿病高发病率全球第二位糖尿病高发病率国家国家仅次于印度仅次于印度中国2004年及2006年的调研均提示仅1/4患者(hunzh)达到A1C6.5%第二页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略 IDMPS 2006 T2DM全球基线(jxin)数据 2007 EASD 壁报交流血糖(xutng)、血脂、血压三项达标者仅1.7%第三页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略IDMPS 2006 T2DM 全球基线(jxin)数据 2007 E

2、ASD 壁报交流单纯(dnchn)OAD治疗者达总体的66.9%单纯胰岛素治疗仅13.8%两者联合占15.7%根据(gnj)降糖药的治疗分类第四页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略积极积极(jj)(jj)治疗治疗2 2型糖尿病型糖尿病“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期(zoq)应用，使用过程中也不够积极”第五页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略020406080100改变治疗方案(fng n)的比例当患者 A1C 8%，改

3、变现有治疗方案(fng n)的比例临床(ln chun)惰性“当需要时没有进一步积极治疗”饮食66.6% 磺脲类35.3%二甲双胍44.6% 联合治疗18.6%当起始胰岛素治疗时, 病人一般A1C 8%长达5年A1C 7%长达10年Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.第六页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略020406080100改变(gibin)治疗方案的比例当患者(hunzh) A1C 8%，改变现有治疗方案的比例临床惰性“当需要(xyo)时没有进一步积极治疗”饮食66.6% 磺脲类35.3%二甲双胍44.6%

4、联合治疗18.6%当起始胰岛素治疗时, 病人一般A1C 8%长达5年A1C 7%长达10年Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.第七页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略策略策略(cl)(cl)一一: :口服药控制不佳尽早下一步治疗口服药控制不佳尽早下一步治疗 基础胰岛素的及早使用 首先控制(kngzh)空腹血糖 (Fixing Fasting First)第八页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略7698HbA1 (%)10单一口服(kuf)降糖药治疗饮食(ynsh)和锻炼口服(kuf)降糖药 联合治疗口

5、服降糖药+ 基础胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.第九页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略7698HbA1 (%)10单一(dny)口服降糖药治疗饮食(ynsh)和锻炼口服(kuf)降糖药 联合治疗口服降糖药+ 基础胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:6256

6、31.积极血糖控制：-尽早启动基础胰岛素治疗(5年)第十页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略20082008EASD/ADAEASD/ADA共识共识:2:2型糖尿病高血糖控制型糖尿病高血糖控制(kngzh)(kngzh)指南指南诊断(zhndun)生活(shnghu)方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是a+基础胰岛素 疗效最佳+磺脲类比较经济+格列酮类b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是a否否是a否否是a+格列酮类d强化胰岛素c+基础胰岛素c+磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否否是a否否是a胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类 a。A1C达标（65y)

7、第十五页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略策略二策略二: : 选择理想选择理想(lxing)(lxing)的基础胰岛素作为启始的基础胰岛素作为启始 A1C下降的绝对值下降的绝对值 A1C达标率达标率 胰岛素治疗剂量胰岛素治疗剂量(jling) 低血糖发生率低血糖发生率 方案的复杂程度方案的复杂程度综合评价胰岛素方案(fng n)的标准糖尿病治疗是个体化和系统性的，所以评价胰岛素方案也应该综合多个重要因素评价，不应只看某一两个指标。第十六页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略启始胰岛素治疗(zhlio)首选理想的基础胰岛素 选择基础优于预混 选择基础优于短效/速效(

8、sxio)胰岛素 选择理想的基础胰岛素第十七页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略基础(jch)(甘精) vs.预混 PremixGlargine选择(xunz)基础优于预混第十八页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略020406061014182226 hrs胰岛素剂量(jling)和进餐时间38U10U餐时反应Insulin conc. (mU/L)NPH 部分预混整体部分预混：复杂、不符合生理模式的治疗(zhlio)方案！餐后高血糖餐后高血糖两餐间低血糖预混胰岛素的释放(shfng)曲线夜间低血糖第十九页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略甘精胰

9、岛素甘精胰岛素 vs.vs.预混胰岛素：预混胰岛素：LAPTOPLAPTOP研究研究(ynji)(ynji)LAPTOP来得时 + OAD 预混30Rp 值HbA1c下降绝对值 (%) -1.64-1.310.0003研究终点时空腹血糖mg/dL(mmol/L)115 (6.4)133 (7.4)0.0001体重增加 (Kg)1.42.10.08确证的低血糖 (events/pt yr)4.19.90.0001研究终点的胰岛素剂量 (IU)28.264.5-方案复杂性1.符合生理需要1.不符合生理需要2.简单,方便2.复杂一项多中心、开放研究(T=24周), 364例口服药(磺脲双胍)控制不佳

10、的T2DM,随机(su j)增加甘精胰岛素qd或预混30R bid第二十页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略010020030040004812162024 hrs葡萄糖钳夹试验(shyn) 门冬胰岛素30甘精胰岛素血浆(xujing)胰岛素浓度 (pM)Luzio et al, Diabetologia 2006门冬胰岛素30胰岛素的释放(shfng)曲线第二十一页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略甘精胰岛素甘精胰岛素 vs. vs. 门冬胰岛素门冬胰岛素3030： INITIATEINITIATE研究研究(ynji)(ynji)28周周, 平行研究，平行研究

11、，233名名OAD血糖控制血糖控制(kngzh)较差随机加用甘精胰岛素较差随机加用甘精胰岛素qd或或Aspart 70/30 bid。INITIATE来得时+OAD Aspart 70/30+OADp 值HbA1c下降绝对值 (%) -2.36-2.790.01研究终点时空腹血糖mg/dL(mmol/L)117 (6.5) 127(7.1)NS体重增加 (Kg)3.55.40.01确证的低血糖 (events/pt yr)0.73.40.05 研究终点的胰岛素剂量 (IU)51.378.50.05方案复杂性1.符合生理需要1.不符合生理需要2.简单,方便2.复杂第二十二页，共五十四页。积极控制

12、血糖新策略积极控制血糖新策略甘精胰岛素与预混胰岛素研究甘精胰岛素与预混胰岛素研究(ynji)结果比较结果比较甘精胰岛素与预混胰岛素研究(ynji)结果比较 laptop INITIATE 来得时+OAD Primix30R P值 来得时+ OAD Aspart30 P值Hba1c 7.2 7.5 7.4 6.9 Hba1c自基线(jxin)的变化 1.64 1.31 0.0003 2.36 2.79 0.01FPG 6.4 7.4 0.0001 6.5 7.1 NSFPG 6.4 7.4 0.0001 6.5 7.1 NS体重增加（Kg) 1.4 2.1 0.08 3.5 5.4 0.01胰岛

13、素剂量 (Kg) 28.2 64.5 51.3 78.5 0.05确认的低血糖（事件/年） 4.1 9.9 0.0001 0.7 3.4 0.05第二十三页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略基础(jch)(甘精)Glargine选择(xunz)基础优于短效/速效Regular/Rapid Insulin短效/速效(sxio)胰岛素vs.第二十四页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略甘精胰岛素甘精胰岛素 vs. vs.赖脯赖脯胰岛素：胰岛素： APOLLO APOLLO 研究研究(ynji)(ynji)N=4772型糖尿病HbA1c 7.5% 10.5% FBG 1

14、20 mg/dL (6.7 mmol/L)治疗期 (44 周)OAD + 甘精胰岛素 (10 IU/QD起始)OAD + 赖脯胰岛素 (4 IU/TID起始，三餐时注射)随机进入治疗组 1:1 (N=418)胰岛素调整方案 目标血糖: FBG 100 mg/dL (5.5 mmol/L) 餐前BG 100 mg/dL (5.5 mmol/L) 餐后 BG 2h 135 mg/dL (7.5 mmol/L)目标 A1C 7%口服药治疗(zhlio)的2型糖尿病中基础甘精胰岛素和餐时赖脯胰岛素的血糖控制等效性研究Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84第二十五页，

15、共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84甘精胰岛素(N=205)赖脯胰岛素(N=210)T44周周A1C%FBG(mmol/L)HbA1c降幅(jin f)相当显著(xinzh)降低空腹血糖=0.157(95%Cl-0.008 to 0.322)p0.0001赖脯胰岛素(N=210)甘精胰岛素(N=205)甘精胰岛素 vs.赖脯胰岛素： APOLLO 研究(ynji)第二十六页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84 甘精胰岛素赖

16、脯胰岛素 总体(zngt) 症状(zhngzhung)性低血糖 夜间(y jin)低血糖 严重低血糖 事件事件/患者患者-年年 T44周周各种低血糖发生率更少甘精胰岛素 vs.赖脯胰岛素： APOLLO 研究第二十七页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略APOLLO APOLLO 研究研究(ynji)(ynji)小结小结OADOAD控制不佳的控制不佳的2 2型糖尿病患者添加一天一次长效甘精胰岛素治疗与一天三针赖脯胰岛素方案型糖尿病患者添加一天一次长效甘精胰岛素治疗与一天三针赖脯胰岛素方案(fng (fng n)n)相比：相比： 降低降低HbA1cHbA1c相当，甘精组的基础血糖水

17、平更理想相当，甘精组的基础血糖水平更理想 甘精胰岛素治疗的低血糖发生显著更少，提示血糖波动更小，更安全甘精胰岛素治疗的低血糖发生显著更少，提示血糖波动更小，更安全 甘精胰岛素方案更简单、更方便甘精胰岛素方案更简单、更方便甘精胰岛素可以帮助病人克服起始胰岛素的主要障碍甘精胰岛素可以帮助病人克服起始胰岛素的主要障碍该研究结果提示：甘精胰岛素该研究结果提示：甘精胰岛素OADOAD推荐为推荐为2 2型糖尿病患者胰岛素起始治疗的型糖尿病患者胰岛素起始治疗的一线方案一线方案，并符，并符合合ADA/EASDADA/EASD共识推荐共识推荐第二十八页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略选择(xu

18、nz)理想的基础胰岛素NPH？ 甘精？ 地特？NPHGlargineDetemir第二十九页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略甘精胰岛素甘精胰岛素 vs.NPHvs.NPH Treat-to-Target（n765）：）： 多中心，随机对照，多中心，随机对照，12 OAD控制不佳的控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，未曾用胰岛素，A1c在在7.5%-10%。随。随机机(su j)加上睡前注射来得时或加上睡前注射来得时或NPH，治疗，治疗24周周Glargine vs.NPHTreat-to-TargetA1C下降绝对值相似 : -1.7% vs. -1.7%安全达标率提高25%的

19、达标率( 33.2% vs.26.7%, p0.05)低血糖发生率降低近60%的夜间低血糖发生率胰岛素剂量相似 :0.4-0.5 IU/kg第三十页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略2 2型糖尿病型糖尿病A1CA1C水平和低血糖：水平和低血糖：MetaMeta回归回归(hugu)(hugu)分析分析来自来自(li z)6个研究的个研究的NPH（1563）与来得时（）与来得时（1520）低血糖风险比较）低血糖风险比较第三十一页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略选择理想(lxing)的基础胰岛素NPH？ 甘精？ 地特？NPHGlargineDetemir第三十二页，

20、共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略0246810121416182022240.51.01.5368mgKg-1min-1mgKg-1min-1葡萄糖输注率s.c. insulin0.35 U/Kg0.050.100.150.050.100.15Time (hours)mUKg-1min-1mUKg-1min-1胰岛素输入率甘精胰岛素(N=24)地特胰岛素MeanSE0000Porcellati F, et al. Diabetes Care, 2007.甘精胰岛素 vs.地特胰岛素：葡萄糖钳夹试验(shyn)第三十三页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略甘精胰岛素

21、（来得时）更少的注射(zhsh)次数(1次/天);更少的胰岛素剂量；更少注射部位反应率；而体重影响相似。来得时地特胰岛素P值HbA1c降幅-1.5%-1.5%NS低血糖发生率(/年人)6.25.8P=0.94注射次数每天1次55%每天2次 45%每天1次 胰岛素剂量(/天)0.44U/kg总体平均0.78U/kg; QD=0.52U/kg; Bid=1U/kg 体重增加(kg)+3.7+3.5(bid) 注射部位反应频率(%)1.44.5 退出试验人数比例()1321 甘精胰岛素甘精胰岛素 vs.vs.地特胰岛素对比地特胰岛素对比(dub)(dub)研究研究一项诺和公司资助的开放，多中心(zh

22、ngxn)的临床研究：N=582例; T=52周Rosenstock et al. Diabetologia, 2008第三十四页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略0707版版中国中国2 2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)(fngzh)指南指南指南明确了“理想的基础胰岛素”特性，来得时为最符合指南推荐的基础胰岛素：a. 持续作用24小时b. 平稳(pngwn)无峰c. 低血糖发生率显著低第三十五页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略选择理想选择理想(lxing)的基础胰岛素的基础胰岛素甘精胰岛素来得时是最符合指南推荐的基础胰岛素！NPH？ 甘精 地特？NPH

23、GlargineDetemir第三十六页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略甘精胰岛素一天甘精胰岛素一天(y tin)一次，促进达标一次，促进达标1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30806.2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:44251.3. Bretzel RG, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326-OR.4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:2549.5. Rosensto

24、ck J, et al. Diabetes Care 2006;29:5549.6. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2007; 30:1364-1369 7. Standl E. et al. Horm Metab Res 2006; 38: 172-1778. Gerstein H, et al. Diabetic Medicine 2006; 23: 736742HbA1c (%)APOLLO3LAPTOP4Triple Therapy5LANMET21098765Treat-To-Target1 INITIATE67.147.156.967.1

25、46.808.718.858.809.58.808.616.96BaselineEndpoint400977.188.828.66.96INSIGHT8A1C3.89 mmol/l (70mg/dl): 减少睡前剂量4 单位(或10%，如果剂量 60 单位)继续方案;每3个月测一次HbA1c目标范围: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL) 如果HbA1c 7%.如果HbA1c 7%.第三十九页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略临床研究FPG目标终点来得时剂量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1100mg/dl0.41+0.28-1.64%Tre

26、at-to-Target2100mg/dl0.48+0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/l0.69+0.05-2.36%INITIATE4 vs.Mix30 80-110mg/dl0.55+0.27-2.4%INITIATE6 Lantus 100mg/dl个人组: 0.64+0.05 集体组: 0.60+0.05-2.0%积极(jj)调整来得时剂量1-Diabet. Med. 2006, 23(7) 736-42 INSIGHT2-Diabetes care 2003 (26) 3080 treat-to-target3-Diabetologia 2006(49) 44

27、2-51 LANMET4-Diabetes care 2005 (28) 260 INITIATE vs.Mix305-Diabetes Care2007(30) 1364-9第四十页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略积极积极(jj)调整来得时调整来得时剂量剂量1-Diabet. Med. 2006, 23(7) 736-42 INSIGHT2-Diabetes care 2003 (26) 3080 treat-to-target3-Diabetologia 2006(49) 442-51 LANMET4-Diabetes care 2005 (28) 260 INITIAT

28、E vs.Mix305-Diabetes Care2007(30) 1364-9临床研究FPG目标终点来得时剂量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1100mg/dl0.41+0.28-1.64%Treat-to-Target2100mg/dl0.48+0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/l0.69+0.05-2.36%INITIATE4 vs.Mix30 80-110mg/dl0.55+0.27-2.4%INITIATE6 Lantus 100mg/dl个人组: 0.64+0.05 集体组: 0.60+0.05-2.0%第四十一页，共五十四页。积极控制血糖新策略积

29、极控制血糖新策略Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.基础基础+ +餐时治疗餐时治疗(zhlio)(zhlio)策略策略来得(li de)时足量使用0.4-0.7IU/kg第四十二页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442-451.Glargine + MetforminNPH + Metformin血糖(xutng)（mmol/l)161284BB AB BL AL BD AD 22.00 04.00BB=before breakfast; AB=a

30、fter breakfast; BL=before lunch; AL=after lunch; BD=before dinner; AD=after dinner.LANMET 研究(ynji)启示:p=0.07p=0.0003预计可以(ky)将A1C下降 0.2-0.4%即从 7.1% 降至6.9-6.7%基础1餐时剂量最大化直至FPG 达标后，加1针餐时胰岛素可进一步优化治疗导入期25-36周周p=0.0047第四十三页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略分层筛选(shixun)期13 周主餐主餐晚餐午餐(w cn)早餐早餐(zo cn)入组前筛选 12 周甘精胰岛素 +

31、OAD入组标准 2型糖尿病 HbA1c 6.5 9% 入组前已使用甘精胰岛素+OADs 3 个月以上 FBG 120 mg/dL调整目标值:2h 餐后血糖: 135 mg/dLFBG: 100 mg/dL治疗期24 周随访1 周主餐组 (N=154)甘精胰岛素 + OAD +一天一次谷赖胰岛素早餐组 (N=162)甘精胰岛素 + OAD + 一天一次谷赖胰岛素随机随机2h-pp=2-hour 餐后BG FBG=空腹血糖 ; OAD=口服降糖药OPAL OPAL 研究研究: : 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病Fe

32、rlinz K et al. Diabetologia, 2007晚餐午餐午餐第四十四页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略Ferlinz K et al. Diabetologia, 2007基线终点总体6.76.86.97.07.17.27.37.4HbA1c (%)7.36.9主餐组p0.00017.37.07.47.0p0.0001早餐组p30 IU/d30 IU/d）联合）联合(linh)(linh)口服药物血糖控口服药物血糖控制不佳的制不佳的T2DMT2DM患者（患者（A1CA1C为为7.5%12%7.5%12%） BMI45kg.mBMI45kg.m2 2 随机随机(su j)(su j)分为两组：甘精胰岛素分为两组：甘精胰岛素+ +赖脯胰岛素（赖脯胰岛素（1 13 3）；赖脯）；赖脯胰岛素胰岛素50/5050/50或或25/7525/75（1 1天天3 3次）次）结果显示结果显示1 13 3方案好于方案好于1 1天天3 3次预混的治疗次预混的治疗第四十九页，共五十四页。积极控制血糖新策略积极控制血糖新策略基础基础(jch)(jch)+ +餐时餐时 vs.vs.多次预混胰岛素多次预混胰岛素基础+餐时多次预混胰岛素方案简单灵活,易操作复杂,不够灵活饮食及生活要求1.迎合饮食无规律人群2.迎合个体化生活方