模板拆除（安全）申请表

1、.模板拆除（安全）申请表 安5-6 编号：XDH 06 单 位 名 称××市××建筑安装工程有限公司工 程 名 称××花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期3月25日，3月26日设计拆模强度设计强度C35拆模强度75%混凝土实际强度地下室118轴81%，1936轴81.4%试块报告编号2006-519，529拆 除 部 位地下室、顶板、墙板、旁板监 护 人×××，×××拆模警戒范围梁、楼梯、悬桃结构底板及门窗模板拆 除 班 组木工班组组长×××拆模安全

2、技术措施：1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。2. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。3. 由于混凝土强度未达到100%，按规范要求严禁拆除梁底板、悬挑结构底板、楼梯底板及门窗洞口模板。4. 拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门、窗洞口模板时，操作员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。5. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手

3、板搁置必须牢固平稳， 不得有空头板，以防踏空坠落。6. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。7. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。8. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除现浇板底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。9. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：×××、×××申请人：×××、

4、××× 2006年4月5日工地审批负责人：××× 2006年4月5日监理单位核准人：××× 2006年4月5日*;模板拆除（安全）申请表编号： 单 位 名 称××市××建筑安装工程有限公司工 程 名 称××花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期3月25日，3月26日设计拆模强度设计强度C35拆模强度100%混凝土实际强度地下室118轴102%，1936轴103%试块报告编号2006-619，620拆 除 部 位地下室、梁、楼梯、悬挑结构底板及门窗模板监

5、 护 人×××，×××拆模警戒范围全部拆除、一块不留，梁底2m段加顶撑拆 除 班 组木工班组组长×××拆模安全技术措施：1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。2. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，板手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。3. 由于混凝土强度已达到100%，拆除所有支撑和模板，不得留有悬空模板。4. 拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用

6、定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。5. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。6. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。7. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆模必须拆除干净彻底不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。8. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。9.

7、模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：××× ×××申请人：×××、××× 2006年4月27日工地审批负责人：××× 2006年4月27日监理单位核准人：××× 2006年4月27日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 07 单 位 名 称××市××建筑安装工程有限公司工 程 名 称××花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期4

8、月5日，4月6日设计拆模强度设计强度C35拆模强度75%混凝土实际强度一层118轴87%，1936轴77%试块报告编号2006-547，549拆 除 部 位一层、顶板、墙板、旁板监 护 人×××，×××拆模警戒范围梁、楼梯、悬桃结构底板及门窗模板拆 除 班 组木工班组组长×××拆模安全技术措施：1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。2. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。

9、3. 由于混凝土强度未达到100%，按规范要求严禁拆除梁底板、悬挑结构底板、楼梯底板及门窗洞口模板4. 拆除模板一般用长撬棒，人不准站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。5. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。6. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。7. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆模必须拆除干净彻底不得保留有悬空模板。拆下的模板要

10、及时清理，堆放整齐。8. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。9. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：××× ×××申请人：×××、××× 2006年4月16日工地审批负责人：××× 2006年4月16日监理单位核准人：××× 2006年4月16

11、日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 037 单 位 名 称××市××建筑安装工程有限公司工 程 名 称××花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期4月5日，4月6日设计拆模强度设计强度C35拆模强度100%混凝土实际强度一层118轴101%，1936轴102%试块报告编号2006-554,556拆 除 部 位一层梁、楼梯、悬挑结构底板及门窗模板监 护 人×××，×××拆模警戒范围全部拆除一块不留，梁底2米段加顶撑拆 除 班 组木工班组组长×××拆模安全

12、技术措施：1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，高空作业人员必须佩带安全带，并应系牢。2. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。作业面在孔洞及临边傍作业时，如无可靠防护措施，必须佩带安全带。3. 由于混凝土强度已达到100%，拆除所有支撑和模板不得留有悬空模板。4. 拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。5. 拆模时，临时

13、脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。6. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。7. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆模必须干净彻底，不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。8. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。9. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：××× ×&#

14、215;×申请人：×××、××× 2006年5月6日工地审批负责人：××× 2006年5月6日监理单位核准人：××× 2006年5月6日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 037 单 位 名 称××市××建筑安装工程有限公司工 程 名 称××花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期9月14日，9月15日设计拆模强度设计强度C35拆模强度75%混凝土实际强度十八层118轴77.7%，1936轴76.9%试块报告编号2

15、006-929，934拆 除 部 位十八层、顶板、墙板、旁板监 护 人×××，×××拆模警戒范围梁、楼梯、悬桃结构底板及门窗模板拆 除 班 组木工班组组长×××拆模安全技术措施：1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，高空作业人员必须佩带安全带，并应系牢。2. 经医生检查认为不适宜高空作业的人员，不得进行高空作业。操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。3. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。作业面孔洞及

16、临边作业时，无可靠防护措施，必须佩带安全带。4. 高空、复杂结构模板的拆除，事先应有切实的安全措施。5. 由于混凝土强度未达到100%，按规范要求，严禁拆除梁底板、楼梯底板、悬挑结构底板及门窗洞口模板。6. 拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。7. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。8. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂

17、直面操作。9. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。10.拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除现浇板底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。11. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：××× ×××申请人：×××、××× 2006年9月24日工地审批负责人：××× 2006年

18、9月24日监理单位核准人：××× 2006年9月24日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038 单 位 名 称××市××建筑安装工程有限公司工 程 名 称××花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期9月14日，9月15日设计拆模强度设计强度C35拆模强度100%混凝土实际强度十八层118轴103%，1936轴101%试块报告编号2006-1017，1013拆 除 部 位十八层梁、楼梯、悬挑结构底板、门窗、洞口模板监 护 人×××，×××拆模警戒范围全部

19、拆除，一块不留，梁底2米段架顶撑拆 除 班 组木工班组组长×××拆模安全技术措施：1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，高空作人员必须佩带安全带，应系牢。2. 经医生检查认为不适宜高空作业的人员，不得进行高空作业。操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。3. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。作业面在孔洞及临边傍作业时，若无可靠防护措施，必须佩带安全带。4. 高空，复杂结构模板的拆除，事先应有切实的安全措施。5. 由于混凝土强度已达到100%，拆除全部顶撑、梁底

20、板、楼梯底板、悬挑结构底板及门窗洞口模板。6. 拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。7. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。8. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。9. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆模必须拆除干净彻底，不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。10. 拆除模板时工人应相互配合由

21、外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。11. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：××× ×××申请人：×××、××× 2006年10月11日工地审批负责人：××× 2006年10月11日监理单位核准人：××× 2006年10月11日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038

22、 单 位 名 称××市××建筑安装工程有限公司工 程 名 称××花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期9月21日，9月22日设计拆模强度设计强度C35拆模强度75%混凝土实际强度屋面118轴77%，1936轴82%试块报告编号2006-1023，1033拆 除 部 位屋面、顶板、墙板、旁板监 护 人×××，×××拆模警戒范围梁、楼梯、悬挑结构底板及门窗模板拆 除 班 组木工班组组长×××拆模安全技术措施：1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，高空作人员

23、必须佩带安全带，并应系牢。2. 经医生检查认为不适宜高空作业的人员，不得进行高空作业。操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。3. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。作业面在孔洞及临边傍作业时，若无可靠防护措施，必须佩带安全带。4. 高空，复杂结构模板的拆除，事先应有切实的安全措施。5. 由于混凝土强度未达到100%，按规范要求严禁拆除梁底板、楼梯底板、悬挑结构底板及门窗洞口模板6. 拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整 块模板掉下，尤其是用定型模板做

24、平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。7. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳， 不得有空头板，以防踏空坠落。8. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。9. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。10. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除现浇板底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。11. 模板及支撑垂直运输时，吊点必

25、须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：××× ×××申请人：×××、××× 2006年9月30日工地审批负责人：××× 2006年9月30日监理单位核准人：××× 2006年9月30日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038 单 位 名 称××市××建筑安装工程有限公司工 程 名 称××花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期9月21日，9月22日设计拆模强度设计强度C35拆模强度100%混凝土实际强度屋面118轴123%，1936轴103.5%试块报告编号2006-527，530拆 除 部 位屋面、梁、楼梯、悬挑结构底板、门窗模板监 护 人×××，×××拆模警戒范围全部拆除，一块不留，梁底2米段架顶撑拆