结肠癌诊治规范(key-slides)课件

1、结肠癌诊治规范(key-slides)结肠癌诊治(zhnzh)规范复旦大学复旦大学(f dn d xu)肿瘤医院肿瘤医院肿瘤内科肿瘤内科 李李 进进第一页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)结肠癌治疗(zhlio)的焦点结肠癌手术原则？结肠癌手术原则？结肠癌的复发风险有多大？结肠癌的复发风险有多大？什么样的患者需要辅助化疗？什么样的患者需要辅助化疗？如果要做，什么是最佳方案？如果要做，什么是最佳方案？如何制定如何制定(zhdng)晚期结肠癌化疗方案？晚期结肠癌化疗方案？如何应用单克隆抗体？如何应用单克隆抗体？第二页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)结肠癌手术结

2、肠癌手术(shush)原则原则 手术仍然占重要地位，甚至更高手术仍然占重要地位，甚至更高 手术技巧本身近十年没有重大进步手术技巧本身近十年没有重大进步 创造条件进行手术治疗创造条件进行手术治疗 无瘤技术无瘤技术 注意清扫注意清扫(qngso)淋巴结淋巴结 结肠镜结肠镜 术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）第三页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)什么患者需要(xyo)辅助治疗？手术手术(shush)分期分期病人病人(bngrn)诊断数诊断数（）（）5年生存年生存（）（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-

3、80%30-60%5%系统辅助治疗系统辅助治疗第四页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)辅助治疗效果(xiogu)如何？1990 5-FU/lev 优于单纯手术优于单纯手术 1994 5-FU/LV 优于单纯手术优于单纯手术1998 5-FU/LV 优于优于 5-FU/lev1998 6 个月个月 = 12 个月个月1998 大剂量大剂量LV (RPMI) = 低剂量低剂量 (Mayo)1998 周方案周方案(fng n)化疗化疗 = 月方案月方案 (QUASAR)2002 FOLFOX优于优于LV5FU2第五页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)MOSAIC2

4、005 ASCO的4年DFS结果(ji gu)de Gramont et al, ASCO 2005, Abstract 35010020406080100无疾病无疾病(jbng)生存生存 (%) HR 95% CI: 0.77 0.650.906.6%FOLFOX4 279/1123 (24.8%)LV5FU2 345/1123 (30.7%)月612182430364248546066p0.001 Data cut off:16 Jan. 2005第六页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)4年无疾病(jbng)生存 (2005 ASCO) II 期与期与III 期病人期病人

5、de Gramont et al. ASCO 2005;Abstract 3501Data cut-off: 16 January 2005月月HR (95% CI): 0.82 (0.601.13) Stage II 0.75 (0.620.89) Stage III1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.0 0FOLFOX4: LV5FU2:6661218243036424854604-yr: 8.6%4-yr: 3.5%3-yr: 7.2%672 Stage III675 Stage III451 Stage II448 Stage IIFOLFOX4: LV5F

6、U2: 无疾病生存无疾病生存第七页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)II期患者较少从辅助(fzh)治疗中受益。可是，我们能识别高危的II期病人吗?第八页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)高危的高危的II期病人期病人(bngrn)指至少含以下一项：指至少含以下一项： T4 肠梗阻肠梗阻 肿瘤穿孔肿瘤穿孔(chunkng) 低分化肿瘤低分化肿瘤 静脉侵犯静脉侵犯 送检淋巴结送检淋巴结20个送检淋巴结个送检淋巴结1120 送检淋巴结送检淋巴结110 送检淋巴结送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果如果 10个送检淋巴结，则诊断效力个送检淋巴结，则诊断效

7、力(xio l)降低降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系(gun x)（ I NT-089的再分析）的再分析）第十页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)最佳辅助(fzh)化疗方案 FOLFOX XELOX LV/5-Fu(不能耐受(nai shu)化疗者）第十一页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)为什么不用(byng)伊立替康进行辅助化疗？第十二页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)伊立替康辅助(fzh)化疗PETACC-3: ASCO 20053278例II期/III期945/2333随机随机(su j)FLV5FU2: 5-FU 静注静

8、注400mg/m2 CI: 600mg/m2/FA: 200mg/m2 N=1050IF依立替康依立替康: 180mg/m2+LV5FU2 , n=1040主要(zhyo)终点：DFS （III期） 次要终点：RFS （III期）, DFS （II期&III期） ，OS, SafetyVan Cutsem et al, ASCO 2005, Abstract LBA8第十三页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)时间时间(shjin)（月）（月）36912151821242730333639424548生存率比生存率比无疾病(jbng)生存Van Cutsem et al

9、, ASCO 2005, Abstract LBA8IF 63.3%F 60.3%3年年DFSP=0.091HR:0.89 (95% CI:0.77-1.11)第十四页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)伊立替康一线伊立替康一线(yxin)(yxin)治疗治疗p0.05 20.1 16.9 8.5* 6.454*315-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA (AIO) EORTC 2003 p0.05 14.8* 12.8 12.0 7.0* 4.3 4.239*21185-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA (Mayo)伊立替康伊立替康 Saltz 2000p0

10、.05 17.4* 14.1 6.7* 4.441*235-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA (AIO) Douillard 2000P中位生存中位生存月月TTP/PFS月月RR%方案方案第十五页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)FOLFOX-4 vs LV5FU2de Gramont et al. J Clin Oncol. 2000;18:2938.LV5FU2FOLFOX4P 值值RR 22.3%50.7%0.0001Median PFS6.290.0003mOS14.716.20.12奥沙利铂奥沙利铂一线一线(yxin)(yxin)治疗治疗第十六页，共三十五

11、页。结肠癌诊治规范(key-slides)IFL贝伐单抗在转移性结直肠癌中的III期研究(ynji) （AVF2107g）IFL推注 5-FU 500 mg/m2亚叶酸(y sun)钙 20 mg/m2依立替康 125 mg/m2用药 4/6 周疾病进展后疾病进展后不接受不接受(jishu)贝伐单抗治贝伐单抗治疗疗Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:2335425-FU/LV推注推注5-FU 500 mg/m2 亚叶酸钙亚叶酸钙 500 mg/m2 用药用药6/8周周贝伐单抗5 mg/kg 每2周1次先前未曾治疗的转移性 CRCPDPDPD推注IFL

12、 + 安慰剂（n=412）推注IFL + 贝伐单抗（n=403）5-FU/LV +贝伐单抗 （n=110）疾病进展后疾病进展后可接受贝伐单抗治疗可接受贝伐单抗治疗疾病进展后疾病进展后可接受贝伐单抗治疗可接受贝伐单抗治疗第十七页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)IFL 贝伐单抗III期试验(shyn)的生存期概率(gil)1.00.80.60.40.20010203040生存期（月）IFL + 安慰剂IFL + 贝伐单抗中位生存期（月）IFL + 安慰剂：15.6 vsIFL + 贝伐单抗： 20.3HR：0.66，P=0.00004 HR = 风险(fngxin)比Hurwi

13、tz H, et al. N Engl J Med 2004;350:233542第十八页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)CPT-11 180 mg/m2 IV + LV5FU2FOLFIRIL-OHP 100 mg/m2 IV+ LV5FU2RFOLFIRIPDPDPDA组组B组组PDTournigand C, de Gramont, et al. J Clin Oncol. 2004V 308 设计(shj) GERCOR协作组随机对照研究FOLFOX6FOLFOX6第十九页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)56%0.990.264%15%FOLFIR

14、I（n=69）FOLFOX（n=81）20.621.5一线(yxin)二线治疗的OS（月）一线(yxin)治疗的PFS（月）54%缓解(hun ji)率FOLFOX（n=111）FOLFIRI（n=109）A组组B组组P值值NS8.58.00.003二线治疗的PFS（月）2.54.2序贯两个方案的治疗可获得20个月生存期一线二线治疗的TTP（月） 14.211.80.64Tournigand C, de Gramont, et al. J Clin Oncol. 2004第二十页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)药物(yow)与生存的关系11 个 III 临床, 共5768

15、例病人Grothey & Sargent, JCO 20050 10 20 30 40 50 60 70 80静滴 5-FU/LV +伊立替康静滴 5-FU/LV + 奥沙利铂静注 5-FU/LV +伊立替康依立替康 + 奥沙利铂静注 5-FU/LV LV5FU22221201918171615141312中位生存中位生存 (mo)应用应用3药的比率药的比率 (%)P =.0001一线一线(yxin)治疗方案治疗方案第二十一页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)EPIC 的试验(shyn)设计Cetuximab / Irinotecan Irinotecan以奥沙利铂为

16、基础的一以奥沙利铂为基础的一线治疗线治疗(zhlio)失败失败Survival分层因素分层因素: 研究研究(ynji)中心中心 ECOG PS (0 - 1, 2)主要终点主要终点: 总生存总生存(OS) 次要终点次要终点: PFS, RR, DCR, Safety, QoL 样本量样本量: 221个中心，个中心，1298 例患者例患者 Abstract# 4003 2007 ASCO annual meeting 第二十二页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)PROPORTION PROGRESSION FREE0.00.20.40.60.81.003691215184.0

17、mo2.6 moHR = 0.692 95% CI = 0.617 0.776西妥昔单抗西妥昔单抗+ 伊立替康伊立替康; N = 648伊立替康单用伊立替康单用(dn yn); N = 650P-value = 3524以往奥沙利铂用药以往奥沙利铂用药有有922无无1524Cunningham et al. N Engl J Med 2004; 351:337-345第二十五页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)有效率 (%)5937010203040506070CRYSTAL(540例例)OPUS(233例例)4361FOLFIRIFOLFOX西妥昔西妥昔+ FOLFIRI西

18、妥昔西妥昔 + FOLF0XCRYSTAL KRAS野生型野生型: HR=0.68p=0.017进展(jnzhn)风险降低32% OPUS KRAS野生型野生型: HR=0.57p=0.016进展风险(fngxin)降低43%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618月月无进展无进展(jnzhn)(jnzhn)生存生存0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012月月无进展生存无进展生存西妥昔 + 化疗（KRAS野生型）第二十六页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)如何如何(rh)处理可

19、切除的转移病灶？处理可切除的转移病灶？第二十七页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)以FOLFOX4方案行围手术期化疗(hu lio)治疗可手术的转移性结直肠癌 EORTC Intergroup trial 40983Nordlinger, et. al.The Lancet 2008; 371:1007-1016 第二十八页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)研究(ynji)方案随机随机(su j)分组分组手术手术(shush)FOLFOX4FOLFOX4手术手术6 周期周期 (3 月月)病例数病例数=364 病人病人6 周期周期(3 月月)第二十九页，共三十

20、五页。结肠癌诊治规范(key-slides)结 果接受化接受化疗疗接受手接受手术术% 3-年年 PFS绝对差异绝对差异HazardRatio (Confidence Interval)P-value所有患者所有患者182182+7.3% (28.1% to 35.4%)0.79(0.62-1.02)P=0.058符合条件符合条件患者患者171171+8.1% (28.1% to 36.2%)0.77 (0.60-1.00)P=0.041切除患者切除患者151152+9.2% (33.2% to 42.4%)0.73(0.55-0.97)P=0.025第三十页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)FOLFIRI用于肝手术后辅助(fzh)治疗 FOLFIRI 对照 LV5FU 主要(zhyo)目标： DFSYchou et al, ASCO 2008第三十一页，共三十五页。结肠癌诊治规范(key-slides)研究(ynji)方案随随机机(su j)分分组组手术手术(shush)FOLFIRI12 周期周期 病例数