肝性脑病(11年10修改)课件

1、肝性脑病(11年10修改)在排除在排除(pich)其他已知脑疾病前提下，继发其他已知脑疾病前提下，继发 HE从轻到重可分为4期，肝性昏迷是最后(zuhu)阶段第一页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)临床表现由轻到重：轻微神经精神症状(zhngzhung)，扑翼样震颤 肝昏迷(hnm)=肝性脑病？精神错乱行为异常感知障碍(zhng i)扑翼样震颤 昏睡期昏迷期前驱期昏睡前期明显精神错乱定向障碍，昏睡第二页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)重症肝炎、中毒(zhng d)、亚急性肝黄萎缩等肝硬化病因诱因没有大多数病例有病程急性发作慢性、反复发作血氨常不升高常升高预后不良，死亡率达80%较好A

2、型急性肝衰相关的脑病C型肝硬变相关的脑病B型:门体旁路相关不伴有固有(gyu)肝细胞疾病的脑病第三页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)一、肝性脑病的病因(bngyn)与分类第四页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)物质代谢障碍凝血功能障碍免疫(miny)功能障碍黄疸生物转化障碍早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为(xngwi)改变进而（二期）：智能改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期(fn q)第五页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)第六页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)第七页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)n 肝硬化患者口服含氨药物或进食

3、大量(dling)蛋 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变第八页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)肝功能严重(ynzhng)受损 尿素(nio s)合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍第九页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)血氨清除减少血氨清除减少第十页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)1.生理情况下体内氨的来源食物(shw)蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.氨的清除 肝脏(gnzng)经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出（一）氨中毒(

4、zhng d)学说 NH3 + H+ NH4+脂溶性水溶性第十一页，共七十页。肝性脑病(11年10修改) Others鸟AA 循环(xnhun)尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3 Others 正常人血氨的来源与去路第十二页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)肝脏(gnzng)鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素(nio s)（ 2NH3+CO2尿素(nio s)+H2O 消耗 4ATP）NH3NH3ATP第十三页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)血氨清除减少血氨清除减少第十四页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)血氨增高(znggo)的原因pHpHNH4+NH3第十五页，共七十

5、页。肝性脑病(11年10修改)肠道pH氨的吸收不仅(bjn)不从肠道吸收氨，反而要向肠腔内排氨降低(jingd)血氨水平第十六页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)口服乳果糖(gutng)增加肠道排氨乳果糖(gutng)乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收第十七页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)1.鸟氨酸循环(xnhun)障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性2.门-体分流(fn li) 氨绕过肝脏血氨清除减少 第十八页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)proteinNH3NH3urea第十九页，共七十页。肝性脑病(11年10修

6、改)proteinNH3NH3ureaBlood NH3第二十页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)proteinNH3NH3urea血 NH3 第二十一页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)proteinNH3NH3ureaBlood NH3NH3第二十二页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)第二十三页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)高血氨的毒性(d xn)作用：2.干扰(gnro)脑组织的能量代谢1.使脑内神经递质发生(fshng)改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3+

7、NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶第二十四页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)第二十五页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)高血氨的毒性(d xn)作用：2.干扰(gnro)脑组织的能量代谢1.使脑内神经递质发生(fshng)改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶乙酰

8、胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶第二十六页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)2 干扰(gnro)脑的能量代谢NADHNADNH3NH3 -酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP第二十七页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)细胞(xbo)Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3第二十八页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)氨中毒(zhng d)学说的挑战1. 20%肝昏迷(hnm)患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性第二十九页，共七十页

9、。肝性脑病(11年10修改) GABA hepothesis第三十页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)n肝性脑病患者脑内GABA受体增加(zngji)第三十一页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)第三十二页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用(zuyng)示意图第三十三页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)突触后神经元突触前神经元GABA兴奋(xngfn)Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态兴奋性下降第三十四页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)第三十五页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)n 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速(

10、xn s) 恢复第三十六页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)肝功能严重(ynzhng)障碍假性神经递质在网状结构神经(shnjng)突触部位堆积神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍昏迷第三十七页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)假性神经递质学说假性神经递质学说(xu shu)(xu shu) 由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递(chund)发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。第三十八页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)脑干网状结构是维持意识(y sh)的基础大脑皮质(d no p zh)间脑(jinno)脑干网状结构上行神经冲动多次更换

11、神经元次级神经元神经递质突触第三十九页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠(shumin)的周期与醒觉网状结构神经递质 乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT 氨基丁酸，谷氨酸第四十页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)正常(zhngchng)及假性神经递质CHOHCH2NH2HO去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺第四十一页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)第四十二页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)Normal metabolism酪胺苯乙胺Tyraminephe

12、nylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO第四十三页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)Tyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamineTyraminephenylethylanine第四十四页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺第四十五页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)Tyrasine tyraminephenylalamine

13、phenylethylamine Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶第四十六页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)假性神经递质：肝功能障碍时体内(t ni)产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。第四十七页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动(chngdng)传递发生障碍次级(c j)神经元兴奋真性(zhnxng)神经递质突触次级神经元无法正常兴奋假性神经递质竞争结合受体突触N

14、omalHepatic failure第四十八页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)thy脑病部位？第四十九页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)FNT取代(qdi)NNT的部位网状结构上行(shngxng)激动系统昏迷(hnm)纹状体扑翼样震颤第五十页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)Plasma amino acid imblance hepothesis第五十一页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)n 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到(d do) 改善第五十二页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)胰岛素胰岛素/胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍v门体侧支循环AA

15、A竞争(jngzhng)入脑增多抑制真性神经递质生成(shn chn)促进假性神经递质生成BCAAAAA第五十三页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)第五十四页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血浆(xujing)血脑屏障脑苯丙氨酸羟化酶中性(zhngxng)氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴 多巴胺去甲(q ji)肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸5-羟色胺色氨酸脱羧酶色氨酸羟化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羟色胺FNT脱羧酶-羟化酶第五十五页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟 化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化血脑屏障5-

16、羟色氨酸5-羟色胺羟化脱羧多巴多巴胺去甲肾上腺素苯丙aa酪aa色aa第五十六页，共七十页。肝性脑病(11年10修改) 5-HT既是抑制性介质(jizh)，又是假性神经介质！第五十七页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡(sh hn)学说的挑战1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷； 肝病（无脑病）患者(hunzh)BCAA/AAA均降低3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑病未见改善第五十八页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸-HS-CH3, HS-CH2C

17、H3 酪氨酸/酪胺-酚 短链脂肪酸-8个碳原子以下 抑制Na+-K+ATP酶 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用(zuyng) 色氨酸-甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸（五）其他神经(shnjng)毒质在肝性脑病发病中的作用第五十九页，共七十页。肝性脑病(11年10修改) 毒性(d xn)的协同作用毒性的协同作用氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与GABA的协同作用 氨抑制GABA转氨酶的活性 GABA氨与氨基酸比例失调 高血氨 胰高血糖素 血糖 胰岛素 BCAA 、AAA 第六十页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同(gngtng)促进昏迷

18、发生第六十一页，共七十页。肝性脑病(11年10修改) 血氨 血氨胰高血糖素胰岛素BCAA/AAAGABA能神经(shnjng)传导氨基丁酸转氨酶脑内GABAGABA毒性(d xn)脑内谷氨酰胺生成(shn chn) 氨基酸代谢紊乱促进高血氨形成与维持分泌(+)(+)（-）第六十二页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)+谷氨酸第六十三页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)三、肝性脑病的诱发(yuf)因素第六十四页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)(一)去除(q ch)诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅 第六十五页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)（二）降低血氨减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类(tn li)为主 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液（五）肝移植 第六十六页，共七十页。肝性脑病(11年10修改)口服乳果糖(gutng)增加肠道排氨乳果糖(gutng)乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收第六十七页，共七十页。肝性脑病(11年10修改