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文档简介

1、心理咨询室档案资料一一小学生心理综合资料1很好；良好；普通；较差；很差；若差请具体描述:无；脑炎；癫痫；心脏病；哮喘；过敏症；肺结核；小儿麻痹；其它:父：1.文盲；2.识字（未上学）;3.小学;4.初中；5.高中（中.职）;6.大专；7.本科;8.硕士；9.博士母:职业状况父亲单位：工作性质：电话：母亲单位：工作性质：电话：父母关系和睦；冷淡；经常争吵；同住；分居；离异；其他：父母休闲娱乐父：1.看电视；2.打牌；3.下棋；4.上网；5.聊天；6.外出；7.其他（请描述）母：兴趣特长父亲经济收入父亲月元；年元母亲母亲月元；年元其他家庭成员祖父，祖母，同住：是，否；外祖父，夕卜祖母，同住：是，否

2、如果 有右 边情况请 填写继父姓名于年月岀生；健康状况：；教育程度：；休闲娱乐：工作单位工作性质电话：兴趣特长：经济收入：月元；年元内 请按 上面 说明 填写 数字继母姓名于年月岀生；健康状况：；教育程度：；休闲娱乐：工作单位工作性质电话：兴趣特长：经济收入：月元；年元继父（母）与生母（父）关系和睦；冷淡；经常争吵；同住；分居；其他：家庭气氛和谐；普通；欠和谐；沉闷；其他：家长教养方式父（继）:1.鼓励多；2.爱抚多；3.命令；4.不给选择；5.惩罚；6.保护；7.拒绝；8.放任；9.其他：母（继）:其它说明NO:姓名初填:小学生综合资料记录表（首页）岀生年月家庭住址现住址 学前教育一年级 班

3、二年级 班号，班主任:号，班主任:三年级 班四年级 班号，班主任:号，班主任:性别日入学时间：与户主关系五年级 班六年级号，班主任:号，班主任:市 （县）电话民族电话上托儿所（年）；上幼儿园（年）；监护人抚养三岁前:三岁后：有无生理缺陷是否独生子女无；视觉障碍；听觉障碍；肢体残障；其它：其中，兄：弟：姐：妹：本人排行:是；否 同胞人数:父母姓名年龄父亲:月岀生母亲:年 月岀生（父母去世）（父亲不幸于年 月去世）（母亲不幸于年 月去世）父母健康状况父亲：很好；良好；普通；较差；很差母亲：很好；良好；普通；较差；很差目前健康状况曾患特殊疾病父母教育程度心理咨询室档案资料一一小学生心理综合资料2转 学记 录起止时间所在学校转学原因特别说明心 理测 验记 录测验时间测验项目与结果1.2.3.年级年 月日年级年 月日年级年 月日年级年 月日年级年 月日年级年 月日学 习成 绩年级主要学科成绩其它学科成绩特别说明-一-二二二四五六生 活事 件记 录时间事件描述个人影响特别说明纪录人纪录人纪录人心理咨询室档案资料一一小学生心理综合资料3纪录人心理咨询室档案资料一一小学

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