糖尿病诊断和治疗质量控制（50页）

1、糖尿病诊断和治疗质量控制标准药物治疗的解读11.612年份年份患病率（患病率（%）1980年 1994年0.672.202468101996年2002年 2008年 2013年2013年9月发表在JAMA 的研究显示：中国糖尿病患病率增至11.6%2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA

2、, 2013, 310(9):948-59中国糖尿病患病率已高达11.6%糖尿病：基本概念u 由于胰岛素分泌或由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗）引和作用缺陷（胰岛素抵抗）引起糖、脂、蛋白质、水、电解质、酸碱平衡等一系起糖、脂、蛋白质、水、电解质、酸碱平衡等一系列代谢紊乱的疾病群列代谢紊乱的疾病群u 临床以慢性高血糖为主要特征临床以慢性高血糖为主要特征u 久病可致多器官、多系统损害（如眼、肾、神经、久病可致多器官、多系统损害（如眼、肾、神经、心血管等），引起功能缺陷及衰竭心血管等），引起功能缺陷及衰竭u 病重可发生急性代谢紊乱（如酮症酸中毒、高渗性病重可发生急性代谢紊乱（如酮症酸中毒、高

3、渗性昏迷，等）昏迷，等）目前HbA1C检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1C的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求而且，中国人群中HbA1C诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实 基于以上原因，目前不推荐在我国采用HbA1C诊断糖尿病空腹血糖是糖尿病诊断和血糖监测的重要指标 糖尿病的诊断和血糖监测指标4诊断指标诊断指标静脉血浆葡糖糖水静脉血浆葡糖糖水平平（mmol/L） 有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等）多食、体重减轻等）加加随机血糖随机血糖 11.1 或或 空腹血糖空腹血糖 7.0 或或 OGTT 2h

4、血糖血糖 11.1无明确的糖尿病症状者，只有符合空腹血糖无明确的糖尿病症状者，只有符合空腹血糖 7.0 mmol/L或或OGTT 2h 血糖血糖 11.1 mmol/L 才可作为诊断条件，并且需在另一才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实天进行复查核实检测指标检测指标理想的目标值理想的目标值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2 mmol/L非空腹10.0 mmol/LHbA1C(%)7.0%糖尿病诊治质控标准：血糖的控制目标水平l 糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1C）是血糖控制的主要指标是血糖控制的主要指标 （目标值须个体化）（目标值须个体化）l 新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者

5、：新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者： 糖化血红蛋白值糖化血红蛋白值7.0（其所对应的平均血糖为（其所对应的平均血糖为8.38.9 mmol/L） 理想的空腹血糖理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖，餐后血糖10 mmol/Ll 老年，病程长，有多重心血管危险因素的中晚期糖尿病患者，目标值应老年，病程长，有多重心血管危险因素的中晚期糖尿病患者，目标值应 相应放宽相应放宽52012 ADA/EASD立场声明：根据患者个体因素选择适当的管理目标Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.严格的目标严格的目标宽松

6、的目标宽松的目标患者个体因素患者个体因素积极主动，支持，自我保健能力强低新确诊长没有没有全面不够主动，不支持，自我保健能力差高长期短严重严重有限很少轻很少轻患者的治疗态度和预期值低血糖相关风险或其他不良事件的可能性疾病病程预期寿命重要合并症确定的血管并发症资源，支持系统2型糖尿病的质控环节及评价标准确诊的糖尿病患者（ 糖尿病筛查与诊断标准）住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能降糖药物治疗：详见附录C门诊随访：1-3个月：空腹及餐后静脉血浆糖，糖化血红蛋白判断血糖是否达标（2分）：糖化血红蛋白7.0%是否继续药物治疗及门诊随访（2分）血糖达标长期慢病随访，各级医院（包括社区医院）（3分）

7、4. 调整治疗方案，继续随访（2分）1. 静脉血浆糖检测（2分）2. 判断静脉血浆糖是否达 标（2分）3. 患者教育（1分）门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能B.4 评价标准（必评指标糖化血红蛋白）评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良： 8分合格： 6分，8分不合格：1.5mg/dl1.5mg/dl，女，女性性1.4mg/dl1.4mg/dl或肾小球滤过率或肾小球滤过率60ml/min7.0mmol/L7.0mmol/L，需调整治疗方案，需调整治疗方案口服降糖药种类口服降糖药种类单药治疗降低单药治疗降低HbAHbA1c1c比率比率二甲双胍二甲双胍1-2%1-2%胰岛素促泌剂胰岛素促泌

8、剂磺脲类磺脲类1-2%1-2%格列奈类格列奈类0.5-1%0.5-1%-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8%0.5-0.8%DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂0.5-0.8%0.5-0.8%噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类0.51.4%0.51.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右11. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.不同口服降糖药物降糖作用比较不同降糖药物血管获益的循证证据口服降糖药种类口服降糖药

9、种类UKPDSUKPDS1010年随访年随访UKPDSUKPDS2020年随访年随访ADVANCEADVANCE二甲双胍二甲双胍胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲类药物格列奈类药物- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类微血管获益微血管获益; ; 大血管获益大血管获益; ; 全因死亡风险下降全因死亡风险下降l 肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物药物l 非肥胖者可以先选用促胰岛素分泌剂药物非肥胖者可以先选用促胰岛素分泌剂药物l 胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使

10、用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的整用量，以血糖达标为目的如何选用口服降糖药2525l 联合治疗提出的基础联合治疗提出的基础l单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差l 联合治疗的目的联合治疗的目的l改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制l保护保护细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退l减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗l延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡口服

11、药物联合应用的基础和目的2626糖尿病诊断和治疗质量控制标准胰岛素治疗胰岛素分类胰岛素分类根据来源和化学结构根据来源和化学结构动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物根据作用特点根据作用特点超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）（包括预混胰岛素类似物）理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素水平基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌各种胰岛素的作用持续时间Lepore M

12、, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.速效胰岛素速效胰岛素常规胰岛素常规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）（中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物（地特胰岛素）（地特胰岛素）长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）（甘精胰岛素）T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成若以曲线下面积来表示各部分血糖餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积Riddle M, et al. Dia

13、betes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.总体血糖（通常以A1C表示）基础血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化，基础(空腹)和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.3. 2011 ADA. Published online at http:/care.diabetesjourn

14、/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1 100200300400时间时间早中晚mg/dL11.510.0A1C 8-8.9%A1C 9%Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。060006001000100014001400180018002200220024002400糖尿病病程糖尿病病程( (年年) )血糖(mmol/L)正常基础血糖空腹血糖正常基础血糖空腹血糖餐后高血糖餐后高血糖基础高血糖基础高血糖A1CA1C(%)(%) 98-8.97-7.96.5-6.95

15、.6 mmol/L作为高血糖标准计算Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.基础与餐后高血糖对A1C贡献比例（%）基线A1C（%）正常基础血糖正常基础血糖基础高血糖基础高血糖餐后高血糖餐后高血糖在亚洲人群中的研究同样显示：空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关34纳入20062008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄3081岁，BMI 19.743.3，FBG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或糖苷酶抑制剂日本研究：当HbA1C8，基础高血糖

16、血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910 1112 13 A1C(%)餐后血糖面积空腹血糖面积血糖曲线下面积（mg hr/dL）2型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预生活方式干预单药单药治疗治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两两种种药药物物联联合合治治疗疗更更多多药药物物联联合合使使用用二甲双胍二甲双胍+ + 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+ +胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂+ + 糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制

17、剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素基础胰岛素胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂+ + 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+ +糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂+ + DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍二甲双胍+ DPP-4+ DPP-4抑制抑制剂剂+ + 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+ GLP-1+ GLP-1受体激动受体激动剂剂+ + 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂+ + DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或

18、 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）2012 ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线实线）如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线虚线）对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线

19、虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线实线）Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.注射次数注射次数 方案复杂方案复杂程度程度1次次2次次口服降糖药物基础胰岛素基础胰岛素（通常是最佳的起始方案）基础胰岛素基础胰岛素+1针餐时胰岛素每日2次预混胰岛素更灵活不灵活灵活性基础胰岛素基础胰岛素+2针餐时胰岛素3次次低低中中高高各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, Diabetologia. 19 A

20、pril 2012 Epub ahead of printIDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)Guidance on the management of Type 2 Diabetes 20112010版中国2型糖尿病防治指南基础治疗策略: 首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg

21、/dL基础高血糖基础高血糖进餐相关的高血糖进餐相关的高血糖正常血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖正常血糖水涨船高水涨船高水落船低水落船低首先用基础胰岛素首先用基础胰岛素控制基础高血糖控制基础高血糖Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.Hirsch, Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-8606:0006:0010:0014:0018:0022:0002:

22、00治疗后进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0 治疗前时间（h）血糖水平（mmol/L）基础高血糖基础高血糖使用基础胰岛素使用基础胰岛素正常基础血糖基础血糖使用基础胰岛素降低基础高血糖的同时，餐后血糖也随之下降，即“水落船低”首先控制空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，水落船低LANMETLANMET研究研究一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2

23、006 Mar;49(3):442-51.空腹血糖正常化，促进HbA1c达标Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L) 一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。LANMETLANMET研究提示：研究提示：FPGFPG与与A1CA1C接近线性关系，接近线性关系，单纯降低空腹血糖，单纯降低

24、空腹血糖，FPG 5.6 mmol/LFPG 5.6 mmol/L促进促进A1C 7%A1C 7%Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-4515.6 mmol/L7%中国注册研究LEAD Study证实 空腹血糖水平随来得时剂量调整而不断改善吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621 中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利

25、）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周来得时日剂量来得时日剂量(IU)FPG(mmol/L)026121620* IU(0.5IU/kg.d)24周治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性A1C较基线降低 1.4%基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程符合自然病史和个性化要求B细胞功能进行性减退（糖尿病自然病史）的阶梯化治疗原则Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.生活方式调整生活方式调整口服药物口服药物基础基础加用来得时并逐渐增加剂量基础追加基础追加加用12针餐时基础餐时基础

26、餐时1 + 3强化FPG达标HbA1C未达标FPG未达标HbA1C未达标HbA1C未达标-细胞功能进行性衰竭基础胰岛素治疗方案方案一：方案一：口服降糖药口服降糖药 + + 睡前睡前NPHNPH，每日一次。起始剂量为，每日一次。起始剂量为1010个单位。根据空个单位。根据空腹血糖检测调整剂量腹血糖检测调整剂量方案二：方案二：口服降糖药口服降糖药 + + 睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为量为0.2 U/(Kg0.2 U/(Kgd) d) 。根据空腹血糖调整剂量。根据空腹血糖调整剂量。血糖监测：血糖监测：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），

27、每日一次如有低血糖表现可随时测血糖如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（03 AM）胰岛素调整：胰岛素调整：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）基础胰岛素起始治疗（长效）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgTDD 0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%-20%BG2.2mmo

28、l/L：减少20%-40%血糖控制不达标*血糖目标大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量： 固定方案：TDD增加2U

29、根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10% 预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10% 如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）2013 AACE指南中推荐根据患者指南中推荐根据患者A1C确定起始剂量确定起始剂量起始治疗的胰岛素剂量调整表

30、1：口服降糖药 + 基础胰岛素中华医学会糖尿病学分会. 天津: 天津科学技术出版社, 2011: 1-108.空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）长效胰岛素类似物剂量调整长效胰岛素类似物剂量调整 4.42U4.46.1不调整6.27.82U7.910.04U 10.06U随病情进展，酌情追加餐时胰岛素，个体化控制进餐相关的高血糖中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA指南、ADA/EASD共识共同推荐: 首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案如果如果中餐前中餐前血糖超标血糖超标.如果如果晚餐前晚餐前血糖超标血糖超标.如果如果睡前睡前血糖超标血糖超标.如果空腹血糖在目标范围，然而如果空腹血糖在目标范围，然而 HbAHbA1c 1c 7%7%, ,监测中餐前、晚餐前和睡前血糖或或或或加用加用Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.早餐加用短效或速效胰岛素早餐加用短效或速效胰岛素早餐加用基础胰岛素早餐加用基础胰岛素