带锁髓内针治疗C型尺桡骨骨折的治疗体会(2)

1、.带锁髓内针治疗C型尺桡骨骨折的治疗体会孙俊生*孙俊生，(1976_ )男，主治医师，柏乡县人民医院骨科，055450.*翟发吉1 陈浩1 翟亚楠2（1 河北省柏乡县人民医院骨科， 河北 柏乡 0554502 兰州大学第一医院放射科， 甘肃 兰州 730000）摘要：目的 探讨带锁髓内针治疗尺桡骨C型骨折的临床疗效 方法 2008年1月2013年12月，采用带锁髓内针固定术治疗尺桡骨骨折14例，随访治疗效果，分析该髓内针的确切疗效。结果 本组病例随访0636个月，平均随访24个月，愈合时间为2.56.5个月，平均3.5个月。术后切口无感染，延迟愈合1例。所有病例均实现骨性愈合，无成角畸形或骨桥

2、形成。1例桡骨远端髓针激惹，无骨筋膜室综合征。结论 带锁髓内针在治疗C型尺桡骨骨折方面，具有持续坚强内固定、相对微创、术式简单,疗效可靠的特点，它是治疗C型尺桡骨骨折较好的方法，值得推广。关键词：带锁髓内钉；内固定；尺桡骨骨折；C型。中图分类号: 683.41 文献标识码: BExperience in The Treatment of Type C Fractures of The Radius and Ulna with Locking Intramedullary NailSUN Jun-sheng, ZhAI fa-ji, CHEN Hao(Department of Orthoped

3、ics, Hebei Province Baixiang County People's Hospital, Hebei 055450, China)Abstract: Objective to evaluate the effect after the treatment of rype C fractures of the radius and ulna by using intramedullary nail. Methods 14 cases of ulnar and radial fracture were treated with interlocking intramed

4、ullary nail fixation from 2008 January to 2013 December. We followed up the effect of treatment, and then analyzed the curative effect of the interlocking intramedullary nail. Results All the patients were followed up for 06 36 months (average 24 months), the healing time was 2.5 to 6.5 months (aver

5、age 3.5 months). There was no postoperative incision infection, but a case of delayed union was found. All cases achieved bone union, no deformity or bone bridge formation. There was one cases of distal radius needle irritability, while no osteofascial compartment syndrome occurred. Conclusion Inter

6、locking intramedullary nail in the treatment of type C fractures of the radius and ulna aspect has the advantages of continuous rigid internal fixation, minimally invasive, relative simple operation, reliable effects, it is the quite good method for treatment of type C fractures of the radius and ul

7、na, and it is worthy to promote in clinical practice.Keywords: intramedullary nail; internal fixation; fractures of the radius and ulna; type-C随着我国社会的发展，交通事故及工伤事故发生率逐年提高，前臂骨折发生率也逐年增多，尤其C型尺桡骨骨折。C型尺桡骨骨折为AO分型中最严重的一种类型，由于骨折不愈合、致残率高，其治疗方案的选择仍然是骨科医生处理较为棘手的问题。传统的钢板技术已经不能满足坚强固定与早期康复锻炼的双重需求。我院自2008年1月2013年12

8、月，采用带锁髓内针固定术1-3治疗尺桡骨双骨折14例，随访0636个月，效果满意，现报告如下。1 临床资料11一般资料 共14例，均为闭合性骨折。男11例，女3例；年龄18-62岁，平均年龄31岁；左侧6例，右侧8例。受伤原因：车祸10例，摔伤3例，砸伤1例。AO分型：C1型7例，C2型5例，C3型2例。12器械介绍 交锁髓内钉固定系统由髓内钉、交锁螺钉和尾帽构成，并配有髓腔扩大器、瞄准器、开孔器等相关手术器械（常州康辉医疗器械有限公司生产，生产许可证号：国食药监械（准）字2005第3460988号）。髓内钉系截面为圆形的实心直金属杆。近端膨大部分直径为6mm，远端非膨大部分直径分别为3.5m

9、m，4.0mm，4.5mm和5mm。髓内钉长度200mm260mm。直径3.5mm的髓内钉只有近端锁孔，其余规格的髓内钉近、远端各有一直径2.7mm的锁孔。交锁螺丝钉为直径2.7mm的全螺纹自攻螺丝钉。髓腔扩大器包括扩髓器头和可屈的“T”形扩髓器杆，扩髓器头的直径从3.5mm6.0mm，每相差0.5mm为一种规格，扩髓器杆直径3.54.5mm，通过焊接与扩髓器头相连。13手术方法 受伤到手术时间2-12天，平均8.2天，1例多发伤采用全麻，余均为肌间沟高位臂丛麻醉。9例闭合复位或闭合插入导针失败，行小切口切开复位，桡骨远端骨折选择Henry入路，桡骨近端骨折选择Thompson的后侧手术入路。

10、对尺骨骨折选择常规的皮下手术入路显露尺骨骨折。1.3.1桡骨骨折:桡骨远端Lister结节处作2cm切口，钝性分离，在桡侧腕短伸肌腱和拇长伸肌腱之间暴露Lister结节，注意保护桡神经浅支及拇长伸肌键。切口应牵向尺侧，尽量不切开腱鞘，以免发生肌腱粘连和疤痕增生压迫桡神经浅支， Lister结节桡侧距关节面5mm处，倾斜30°开口，扩髓时应注意保护周围皮肤，屈腕并桡偏，防止尾部挤压、摩擦桡神经浅支手背侧的分支。穿过骨折端直至前臂近端。选择髓内钉的长度短于桡骨2cm左右，预弯后插入髓腔，尾端没入桡骨髓腔。对于桡骨近端骨折需要锁定近端锁钉。旋前位于桡骨小头附近作小切口，外侧经肌间隙钝性分离

11、达旋后肌，切开旋后肌骨膜下剥离暴露桡骨上段，在C臂机透视下自外向内进行锁钉，保护桡神经深支。1.3.2尺骨骨折:尺骨鹰嘴尖处作1cm的纵行切口，在鹰嘴远端中心线开口，向尺骨远端穿过骨折端扩髓，留置导针，桡骨骨折复位后再安放尺骨髓内钉，方法同桡骨，充分扩髓后选择合适的髓内钉沿导针插入，近端锁钉在瞄准器的帮助下锁钉。对于骨折线波及尺骨峡部以远，需要C臂透视下远端锁定。1.4术后处理:术后常规应用抗生素预防感染，口服“吲哚美心肠溶片”4周预防异位骨化及骨桥形成；合并桡神经深支损伤给予“甲钴铵片”口服营养药物；术后48 小时进行前臂、上臂肌肉舒缩、握拳、腕、肘关节等活动。术后4周进行前臂旋转功能锻炼。

12、术后1月、3月、6月及1年门诊随访，骨性愈合后取出髓内钉。1.5 功能评估 对所有骨折患者在术前详细记录其前臂被动活动。术后则由主管骨科医师随访并负责记录骨折愈合时间、有无并发症及进行Anderson评分。2 结果2.1 疗效评定标准 根据Anderson评分标准4，优：骨折愈合，肘或腕关节伸或屈功能丧失10，前臂旋转功能丧失25%；良：骨折愈合，肘或腕关节伸或屈功能丧失20%，前臂旋转功能丧失<50%；可：肘或腕关节伸或屈功能丧失30%，前臂旋转功能丧失50%；失败：骨折不愈合或畸形愈合，或伴有没解决的骨髓炎。2.2 评价结果 14例骨折患者均获得了随访，随访0636个月，平均随访24

13、个月，愈合时间为2.5-6.5月，平均3.5个月。所有病例均实现骨性愈合，无成角畸形或骨桥形成。无感染发生。其中，优12例，良1例，可1例；优良率为92.8%。肘关节活动范围丧失9°26°，平均丧失14.1°，前臂旋前功能丧失11°29°，平均14.5°，前臂旋后功能丧失14°39°，平均21.3°。典型病例影像学资料见图1。3 讨论一、前臂骨折传统治疗的局限性与探究前臂骨折是上肢骨折中较为常见的骨折。因为旋前肌与旋后肌的存在，前臂骨折后往往存在成角与旋转。治疗方法不当或创伤严重常会导致治疗结果不满意，造

14、成前臂活动丧失，甚至严重影响手功能5, 6。闭合复位、外固定治疗前臂双骨折，其结果并不理想。病例统计表明，其功能不满意率为41%71%，不愈合率为44%63%。因此，对于成人的有移位的尺桡骨骨干骨折，多数人主张采用积极的手术修复。因尺桡骨解剖学上的特点，临床常以解剖复位、钢板内固定为主。在20世纪50年代后期和60年代初期，随着AO技术的发展，加压钢板治疗前臂骨折获得了广泛的临床应用，但钢板固定存在显露广泛及取出后由于应力遮挡导致再骨折的可能7。对这一现象的认识使部分学者转而寻求做前臂骨折的髓内固定。相继出现了包括克氏针、Rush针、史氏针、V型钉等尺桡骨髓内固定物，不过早期由于稳定性较差和不

15、能控制旋转，不愈合率仍然较高。近年来，由于内固定器材的不断更新以及手术技术的发展，髓内钉内固定治疗四肢长管状骨折重又引起重视。因其为轴心固定，最大限度地避免了钢板内固定引起的应力遮挡效应。已有报道用尺桡骨骨折交锁髓内钉固定8, 9比其它髓针固定具有更好的抗轴向压缩、抗弯曲、抗扭转性能，因此在治疗复杂的尺桡骨骨折方面获得了成功，愈合率可达98%100%3, 10。二、交锁髓内钉固定的优缺点、适应症交锁髓内钉固定多主张采用闭合穿钉技术，即使采用开放穿钉技术，也只需较小的切口、少量剥离或不剥离骨膜，以减少骨折周围组织的损伤和降低感染率低；并减少对骨折端血运干扰，有利于骨折愈合。交锁髓内钉固定在保证固

16、定强度的同时，骨折端有轻微活动，能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长。远、近端锁钉交锁后可防止骨折端的旋转和缩短移位，从而提高了愈合率。Visna等9报告采用交锁钉固定治疗前臂骨折78例，其中骨折愈合74例，延迟愈合4例，无假关节形成，这与本组结果相似。此外，交锁髓内钉固定后外骨痂生长丰富，愈合后骨折端有较多骨痂，因而再骨折率低。交锁髓内钉固定具有较好的临床效果，但其手术技巧要求较高，特别是桡骨弓的恢复和维持较困难，并有可能引起神经损伤等并发症。本组1例于屈曲肘关节至超过100度时出现小指放射性疼痛，且取出内固定后已无症状；1例发生桡骨骨不连，桡神经浅、深支损伤各1例。Chapman等1

17、0通过分析大量病例后认为AO加压钢板治疗前臂骨折愈合率达8898%，功能满意率为8092%，感染率为2.3%，平均愈合时间为12周。因此加压钢板内固定已被认为是治疗前臂骨折的金标准；但该方法创伤较大，有应力遮挡，术后易发生再骨折，并且在局部组织损伤严重、骨质疏松、多段骨折、骨不连病例的应用上有明显的局限性。Terry11认为尺桡骨骨干骨折，骨折部位距骨的两端在2.5cm以上（其中桡骨下段要求距腕关节面4cm以上）可考虑采用交锁髓内钉治疗；而对于骨骺未闭或者髓腔小于3mm的前臂骨折患者不宜采用交锁髓内钉固定。通过本组研究可以看出交锁髓内钉固定治疗尺、桡骨骨折或骨不连具有创伤小、恢复较快、再骨折少

18、的优点。但它操作技巧要求较高，并有可能引起神经损伤等并发症。笔者认为前臂带锁髓内钉治疗C型尺桡骨骨折，有限切开进行骨折复位与固定,最大限度地保护骨折断端特别是骨折段的血运，促进骨折的愈合，减少切口感染与骨不连等并发症的发生率。同时扩髓，选择相应直径的髓针,远近端两枚锁钉锁定结构,有效地增强防旋转应力，增加了固定稳定程度,减少了骨不连延迟愈合的发生。由于坚强的固定，为术后前臂与手功能的早期锻炼打下基础。综上，交锁髓内钉固定应严格掌握适应症。针对尺桡骨C型骨折选择交锁髓内钉固定具有一定优越性。参考文献：1Bansal H. Intramedullary fixation of forearm fr

19、actures with new locked nailJ. Indian J Orthop, 2011, 45(5): 410-416.2何红英, 刘智, 郭永智, et al. Acumed前臂髓内钉治疗尺桡骨骨折的临床研究J. 实用骨科杂志, 2013, 19(05): 385-387.3梅紫安. 体表辅助定位锁定式交锁髓内钉的设计与临床应用J. 实用骨科杂志, 2013, 19(01): 86-87.4Zumsteg JW, Molina CS, Lee DH, et al. Factors Influencing Infection Rates After Open Fractures of the Radius and/or UlnaJ. J Hand Surg Am, 2014, 39(5): 956-961.5荆慧田,黄德清. 长骨骨折后骨不连的治疗进展J. 实用医学杂志, 2013, 29(04): 669-671.6常跃文, 卫晓恩, 刘印文, et al. 影响经皮髓内钉内固定术治疗前臂骨干骨折疗效的危险因素分析J. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(09): 804-8