血栓与止血课件

1、第四节第四节 血栓血栓(xushun)与止血检查与止血检查第一页，共五十一页。出血出血(ch xi)血栓血栓(xushun)第二页，共五十一页。平衡平衡(pnghng): 止凝血止凝血 抗凝血纤抗凝血纤溶溶失平衡失平衡:止凝血止凝血 抗凝血纤溶抗凝血纤溶 血栓血栓(xushun) 出出血血 第三页，共五十一页。血栓与止血根底理论根底理论 血小板血小板l 止血止血(zh xu)机制机制 血管血管l 凝血机制凝血机制l 抗凝机制抗凝机制第四页，共五十一页。血栓与止血血管壁的止血血管壁的止血(zh xu)作用作用l 血管的收缩血管的收缩N反射和收缩血管的活性物质反射和收缩血管的活性物质l 血小板的激

2、活内皮血小板的激活内皮C的胶原纤维暴露的胶原纤维暴露l 凝血系统凝血系统(xtng)的活化胶原纤维的活化胶原纤维-内；内；T因子因子-外外l 局部血粘度的增高局部血粘度的增高第五页，共五十一页。血栓与止血血小板止血血小板止血(zh xu)l 血小板粘附：血小板与异物血小板粘附：血小板与异物l 血小板聚集血小板聚集(jj)：血小板与血小板：血小板与血小板l 释放反响释放反响l 凝血和血块收缩凝血和血块收缩l维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性第六页，共五十一页。 GpIb VWF 内皮细胞内皮细胞 微纤维微纤维 胶原胶原 血小板粘附血小板粘附(zhn f)机理机理血小板血小板第七页，共五十一

3、页。Ca2+ Ca2+FbgCa2+Ca2+GPa GPaGPbGPb血小板聚集血小板聚集(jj)机理机理纤维蛋白原纤维蛋白原第八页，共五十一页。 血管受损血管受损 血血 小小 胶原暴露胶原暴露(bol) 板板 止止 血小板粘附血小板粘附 血血 功功 血小板聚集血小板聚集 能能 血小板释放血小板释放 血小板栓子血小板栓子第九页，共五十一页。血栓与止血 凝血因子12个 凝血活酶凝血活酶-凝血酶凝血酶-纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织组织(zzh)因子因子 钙离子钙离子 第十页，共五十一页。凝血机制凝血机制(jzh) 内源内源5-10min 外源外源15S a a a

4、 a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3 a a ( ( 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi) ) 用凝血酶原用凝血酶原时间来反映时间来反映缺乏缺乏-血友病血友病凝血时间延长凝血时间延长第十一页，共五十一页。血栓与止血凝血机制凝血机制(jzh)l 内源性凝血途径内源性凝血途径(tjng)l 外源性凝血途径外源性凝血途径l 凝血共同途径凝血共同途径第十二页，共五十一页。血栓与止血 参与因子 筛选试验(shyn)外源 ,Ca2+ PT血浆凝血酶原时间内源 ,Ca2+ APTT(活化局部凝血活酶时间)共同 ,Ca2+ TT

5、血浆凝血酶时间 第十三页，共五十一页。血栓与止血 抗凝机制抗凝机制(jzh)l 细胞：单核细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞巨噬细胞、肝细胞l 体液：抗凝血酶体液：抗凝血酶ATl 蛋白蛋白CPC抗凝系统抗凝系统l 组织因子途径组织因子途径(tjng)抑制因子抑制因子TFPIl 其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白l 第十四页，共五十一页。血栓与止血蛋白蛋白(dnbi)C抗凝系统抗凝系统 抑制凝血 使a,a失活 蛋白(dnbi) C 活性蛋白(dnbi) C 蛋白(dnbi)S Ca2+ 凝血酶 激活纤溶酶原 血栓 调节素 蛋白 C抑制物 第十五页，共五十一页。血栓与止血纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi

6、)溶解机溶解机制纤溶制纤溶l 定义：定义： 纤维蛋白被溶解纤维蛋白被溶解(rngji) 组织型激活物组织型激活物(tPA)l 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 尿激酶型激活物尿激酶型激活物(uPA) 第十六页，共五十一页。 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原 X、Y、D、E，B142，A、B、C、H 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白单体 X、Y、D、E，B 1542，A、B、C、H FX 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白 X、Y、D、E，D二聚体等二聚体等第十七页，共五十一页。血栓与止血血栓与止血血栓与止血(zh xu)的试验的试验l 筛选筛选(shixun)试验试验l

7、诊断试验诊断试验第十八页，共五十一页。筛选筛选(shixun)试验试验l 止血止血: 出血时间测定出血时间测定(cdng)BTl 血小板计数血小板计数BPCl 凝血凝血: 活化的局部凝血活酶时间活化的局部凝血活酶时间APTTl 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间PTl 血浆纤维蛋白测定血浆纤维蛋白测定Fgl 纤溶：纤溶： 血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间TTl 血浆鱼精蛋白副凝固试验血浆鱼精蛋白副凝固试验3Pl (plasma protamine paracoagulation)l 纤维蛋白原降解产物测定纤维蛋白原降解产物测定l 第十九页，共五十一页。血栓与止血出血时间出血时间(shjin)测定测定

8、(Bleeding Time BT) 【原 理】 将皮肤毛细血管刺破，出血自将皮肤毛细血管刺破，出血自 然停止所需的时间然停止所需的时间【参考值参考值】 6.92.1min，9min异常异常(ychng) 【临床意义】临床意义】 1. 血小板数量与功能血小板数量与功能 2. 血管血管 3. 血浆血浆vWF第二十页，共五十一页。血小板血小板(Platelet)正常正常(zhngchng)： 园、椭圆园、椭圆异常：异常： 幼稚血小板幼稚血小板 大小不等大小不等 畸形畸形正常值正常值 (100300)109/L 第二十一页，共五十一页。血小板计数血小板计数(j sh)临床意义临床意义减少减少 生成障

9、碍：再障、巨幼贫生成障碍：再障、巨幼贫 白血病白血病 骨纤骨纤 破坏或消耗亢进：破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC 增加增加 原发性：骨髓原发性：骨髓( su)增生性疾病增生性疾病(慢粒慢粒、真红、真红) 反响性：炎症、癌症反响性：炎症、癌症第二十二页，共五十一页。血栓与止血危险PC20109/L可引起自发性出血可引起自发性出血第二十三页，共五十一页。血栓与止血 毛细血管抵抗力试（毛细血管抵抗力试（capillary resistance test，CRT） 亦称毛细血管亦称毛细血管(mo x xu un)脆性试验或束臂试验脆性试验或束臂试验 做法做法(zuf)第二十四页，共五十一页。血栓

10、与止血l临床意义：临床意义：1CAP壁异常壁异常(ychng)：紫癜，：紫癜，VitC缺缺乏症乏症l 2血小板质、量异常血小板质、量异常l 3血管性血友病血管性血友病 参考值参考值 男性男性5个个;女性女性(nxng)及儿童及儿童10个个 第二十五页，共五十一页。活化活化(huhu)的局部凝血活酶时间测定的局部凝血活酶时间测定(activated partial thromboplastin time)APTTCa2+接触因子激活剂接触因子激活剂脑脑磷脂磷脂(ln zh)血浆血浆(xujing)内源性凝血内源性凝血系统的筛选系统的筛选试验试验第二十六页，共五十一页。血栓与止血lAPTTAPTT

11、延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏子缺乏(quf)(quf)：血友病、：血友病、DICDIC、严重肝病等、严重肝病等APTT APTT 是临床是临床(ln chun(ln chun) )监测肝监测肝素治疗的常用试验素治疗的常用试验第二十七页，共五十一页。血浆血浆(xujing)凝血酶原时间凝血酶原时间(Prothrombin Time PT)组织组织(zzh)浸出液浸出液组织因子组织因子()血浆血浆(xujing)Ca2+外源性凝血外源性凝血系统的综合系统的综合性检查性检查第二十八页，共五十一页。血栓与止血lPTPT延长延长(ynchng)(ynch

12、ng)常见于参与外源性凝血系统的凝常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏：遗传性因子血因子缺乏：遗传性因子缺乏、严重肝病、缺乏、严重肝病、DICDIC。PTPT是监测双香豆素类是监测双香豆素类口服抗凝药的首选口服抗凝药的首选(shu xun)(shu xun)指标指标第二十九页，共五十一页。凝血酶时间凝血酶时间(shjin)测定测定Thrombin Time TT标准标准(biozhn)凝血酶凝血酶血浆血浆(xujing)纤维蛋白原转纤维蛋白原转化为纤维蛋白化为纤维蛋白第三十页，共五十一页。血栓与止血lTTTT延长可见延长可见(kjin)(kjin)于于DICDIC、低、低或无纤维蛋白原等或无

13、纤维蛋白原等第三十一页，共五十一页。 参考值参考值 诊断意义诊断意义 筛选筛选(shixun)途径途径 APTT 3243s 10s 内源内源 PT 1113s 3s 外源外源 TT 1618s 3s 共同共同第三十二页，共五十一页。 凝血酶凝血酶 因子因子(ynz) 非交联非交联 交联交联 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 X,Y,D,E片断片断 DD二聚体二聚体第三十三页，共五十一页。血栓与止血第三十四页，共五十一页。血栓与止血血浆纤维蛋白（原）降解产物测定血浆纤维蛋白（原）降解产物测定fibrin(ogen) degradation p

14、roducts, FDP 参考值小于参考值小于5mg/L FDP阳性或增高见于阳性或增高见于原发性纤溶、原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。、血栓形成及溶栓等。 第三十五页，共五十一页。血栓与止血血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer, DD ） 正常值正常值 阴性阴性(乳胶凝集法乳胶凝集法) 小于小于200g/L（ELISA法）法） DD是继发性纤溶的是继发性纤溶的标标, 在继发性纤溶（在继发性纤溶（如如 DIC)为阳性为阳性; 在原在原发性纤溶为发性纤溶为 阴性。阴性。？什麽是原发性纤溶什麽是原发性纤溶和继发性纤溶和继发性纤溶第三十六页，共五十一页。血栓与止血 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试

15、验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test, 3P） 结果判断结果判断(pndun) 正常人和原发性为正常人和原发性为阴性阴性也是鉴别继发性纤溶也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验与原发性纤溶的试验第三十七页，共五十一页。血栓与止血诊断诊断(zhndun)试验试验l 止血止血: 血小板相关免疫球蛋白测定血小板相关免疫球蛋白测定(PAIg)l 血小板聚集试验血小板聚集试验PAgTl 凝血凝血: 凝血时间凝血时间(shjin)测定测定CTl 血浆凝血因子活性时间血浆凝血因子活性时间l 纤溶：纤溶： 纤维蛋白原降解产物测定纤维蛋白原降解产

16、物测定第三十八页，共五十一页。血栓与止血凝血时间凝血时间(shjin)测定测定(Coagulation time CT) 【原理】【原理】 静脉血置玻管中，观察自采血静脉血置玻管中，观察自采血 开始至血凝所需时间。开始至血凝所需时间。【参考值】【参考值】 412分试管法分试管法【临床意义】【临床意义】延长：血友病延长：血友病( ) 纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少(jinsho) 抗凝药物抗凝药物第三十九页，共五十一页。血栓与止血血栓血栓(xushun)与止血检查工程的选与止血检查工程的选择和应用择和应用筛选试验筛选试验 一期止血缺陷一期止血缺陷- - - BT出血时间、出血时间、PC血小板计数血

17、小板计数血管壁、血小板血管壁、血小板 二期止血缺陷二期止血缺陷- - - - APTT、PT凝血因子、病理性抗凝物质凝血因子、病理性抗凝物质纤溶活性亢进纤溶活性亢进 - - - - FDP、D-D纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)降解产物降解产物第四十页，共五十一页。血栓与止血血栓和止血血栓和止血(zh x u )检查检查Tests of thrombus and haemostasis ?原发性血小板增多症原发性血小板增多症 血小板数量增加血小板数量增加(zngji) vWD 血小板功能异常，血小板功能异常， 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 过敏性紫癜过敏性紫癜 单纯血管通透性和脆性增加

18、单纯血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜所致的血管性紫癜 特发性血小板特发性血小板 血小板数量减少血小板数量减少 减少性紫癜减少性紫癜 BT PltBT PltBT PltBT Plt第四十一页，共五十一页。血栓与止血血栓和止血血栓和止血( z h x u )检查检查Tests of thrombus and haemostasis DIC肝病肝病 血友病（血友病（A、B、C) 遗传性因子遗传性因子缺乏缺乏 APTT PTAPTT PTAPTT PT第四十二页，共五十一页。血栓与止血出血性疾病出血性疾病(jbng)l 血小板功能血小板功能(gngnng)异常异常l 血友病血友病l 肝病肝病第

19、四十三页，共五十一页。血栓与止血弥漫性血管弥漫性血管(xugun)内凝血内凝血DICl 定 义： l 某些疾病根底上发生的一种病理生理过程l发 病 机 制:l 血管受损释放凝血因子增加,早期血凝亢进l 致弥漫性血管血栓形成 ,此后因凝血因子大l 量消耗和继发纤溶使 血液出于低凝状态致l 出血严重l 临 床 表 现：l 出血, 休克, 栓塞(shuns), 溶血 第四十四页，共五十一页。 检查工程 DIC判定标准 3项 PC进行性下降(xijing) 2项增高 Fbg进行性降低或增高 4g/L 3 P 阳性 或FDP、D-D 增高 PT、APTT 延长或缩短 AT 或PC 活性降低 PLG:Ag

20、 200mg/L :C 50% ET-1或TM 增高第四十五页，共五十一页。血栓与止血l四四DIC诊断的根本检查诊断的根本检查lDIC过筛试验和确证试验过筛试验和确证试验l检查工程检查工程 DIC判定判定(pndng)标准标准 l过筛试验过筛试验 1.血小板计数血小板计数 100109/L l2.凝血酶原时间凝血酶原时间 较正常对照延长较正常对照延长3S以上以上 l3.纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 2g/L l确证试验确证试验 1.3P试验试验 阳性阳性 l2.凝血酶时间凝血酶时间 较正常对照延长较正常对照延长3S以上以上 l3.纤溶酶原活性纤溶酶原活性 增强增强 l诊断标准诊断标准:过筛试验

21、全部或两项阳性过筛试验全部或两项阳性,再有一项确再有一项确证试验阳性证试验阳性,结合临床可确诊。结合临床可确诊。 第四十六页，共五十一页。血栓与止血 PC 15109/L 一天前，一天前， PC 130109/L CT 20min APTT 95s 正常对照：正常对照：35sPT 21s 正常对照：正常对照：13sFg 1.0g/LTT 26s 正常对照：正常对照：16sDD 阳性阳性3P (+) 检检 验验 报报 告告第四十七页，共五十一页。血栓与止血出血性疾病检查(jinch)小结 一出血性疾病的原因 1、血管异常：老年性紫癜、单纯性紫癜、坏血病、感染毒素所致的血管损伤。 2、血小板异常：血小板减少，再障、AL；血小板破坏(phui)过多，ITP、DIC；分布异常，Banti综合征；功能缺陷，血小板无力症。 3、凝血及纤溶功能异常：血友病、VW病、VitK缺乏、肝病、药物等