大三下内科肾小球疾病

1、肾小球疾病（glomerular disease, GD）广东医学院肾病研究所梁 东教学要求教学要求1、掌握肾小球病的病因、发病机制及临床表现；、掌握肾小球病的病因、发病机制及临床表现；慢性肾小球肾炎的概念；肾病综合征的概念。慢性肾小球肾炎的概念；肾病综合征的概念。2、熟悉肾小球病的临床和病理分型；熟悉肾小球、熟悉肾小球病的临床和病理分型；熟悉肾小球肾炎病因和发病机理；熟悉肾病综合征分类、病肾炎病因和发病机理；熟悉肾病综合征分类、病理生理、并发症。理生理、并发症。3、掌握肾小球病的诊断、鉴别诊断及其防治要点、掌握肾小球病的诊断、鉴别诊断及其防治要点；掌握肾小球肾炎病理、临床表现、实验室检查；掌

2、握肾小球肾炎病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗；掌握肾病综合征的病、诊断、鉴别诊断和治疗；掌握肾病综合征的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 定义定义 肾小球疾病是指一组有相似的临床表现肾小球疾病是指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机理、病理改变、病程和预后不尽相同，发病机理、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双侧肾小球的疾病，病变主要累及双侧肾小球的疾病， 可分为：可分为：1 1、原发性原发性 2 2、继发性继发性 3 3、遗传性遗传性一、一、 原发性肾小球疾病的

3、分类原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病（原发性肾小球疾病（PGD）的临床分类）的临床分类u 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 AGN AGN u急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 RPGN RPGN u 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 CGN CGN u 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 LGNLGNu 肾病综合征肾病综合征 NSNS 膜性肾病膜性肾病 增生性肾炎增生性肾炎 系膜增生性系膜增生性GN； 毛细血管内增生性毛细血管内增生性GN； 系膜毛细血管性系膜毛细血管性GN； 新月体和坏死性新月体和坏死性GN 硬化性硬化性GNu 未分类未分类GNu轻微性肾小球病变轻微性肾小球病变u局灶性节段性病变

4、局灶性节段性病变u弥漫性弥漫性GN PGD的病理分类的病理分类二、发病机制刺激刺激 机体机体外源性抗原（如链球菌）外源性抗原（如链球菌）内源性抗原（如天然内源性抗原（如天然DNADNA）抗体抗体抗原抗原 + +抗体抗体CICCICCICCIC沉积于肾小球沉积于肾小球致病致病 免疫反应免疫反应u 体液免疫体液免疫 CIC沉积沉积血循环中游离血循环中游离抗体（或抗原）抗体（或抗原）肾小球固有抗原或已种植肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原于肾小球的外源性抗原（或抗体）（或抗体）肾局部肾局部形成形成ICIC肾肾炎炎 原位复合物形成原位复合物形成u细胞免疫细胞免疫（不如体液免疫机制的公认程度高）

5、不如体液免疫机制的公认程度高） 正面证据：正面证据： 微小病变型肾小球内无微小病变型肾小球内无IC证据证据 RPGN早期发现肾小球内发现较多单核细胞早期发现肾小球内发现较多单核细胞 肾炎动物模型提供了细胞免疫证据肾炎动物模型提供了细胞免疫证据 反面意见：反面意见： 缺乏公认的应用致敏的缺乏公认的应用致敏的T细胞传输诱发的细胞传输诱发的GN模型模型 用单克隆抗体检查人类多数不同类型用单克隆抗体检查人类多数不同类型GN的肾小的肾小球，未发现一过性球，未发现一过性T细胞细胞 免疫反应始发，炎症反应介导而导致肾免疫反应始发，炎症反应介导而导致肾小球损伤。炎症介导系统包括：小球损伤。炎症介导系统包括：

6、炎症反应炎症反应u 炎症细胞炎症细胞 单核单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和血小板巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和血小板;炎症细胞产生炎症介质，造成肾小球病变炎症细胞产生炎症介质，造成肾小球病变u 炎症介质炎症介质有代表性的补体、白细胞介素、活性氧等有代表性的补体、白细胞介素、活性氧等 非免疫机制作用非免疫机制作用如血流动力学的改变，大量蛋白尿及高脂血如血流动力学的改变，大量蛋白尿及高脂血症等因素症等因素 三、临床表现大部分大部分全部全部部分部分水、葡萄糖、无机盐、蛋白质、血细胞和尿素血液血液原尿原尿尿液尿液蛋白质、血细胞蛋白质、血细胞 水、蛋白质水、蛋白质 葡萄糖、葡萄糖、 无机盐

7、无机盐 水分、无机盐、尿素 水分、无机盐、葡萄糖、尿素蛋白质肾小球滤过作用肾小球滤过作用肾小管重吸收作用肾小管重吸收作用思考：血液，原尿，思考：血液，原尿，尿液三者之间的区别尿液三者之间的区别。 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿u正常人尿蛋白正常人尿蛋白150mg/d3RBC3个个/HP RBC8000/1ml/HP RBC8000/1ml尿尿 u含含1ml1ml血血/L/L，尿呈肉眼血尿，尿呈肉眼血尿u多形多形RBCRBC尿为肾小球源性，均一形态尿为肾小球源性，均一形态RBCRBC尿为非肾小球源性尿为非肾小球源性 水肿水肿u 肾病性水肿肾病性水肿 上行性，上行性，RAAS活性活性 ADHu 肾炎性水肿

8、肾炎性水肿 下行性，下行性，RAAS活性活性，ADH 高血压高血压uCRF 90%有高血压，有高血压， 分分VDH（占多数）、（占多数）、RDH 肾功能损害肾功能损害有有ARF（如（如RPGN）、）、CRF（如（如CGN）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis, CGNChronic glomerulonephritis, CGN）病因和发病机制病因和发病机制p少数少数CGN由由AGN演变而成演变而成p多数多数CGN发病机制不十分明确，但起发病机制不十分明确，但起始多因免疫介导炎症始多因免疫介导炎症p其次非免疫非炎症机制也占重要地位其次非免疫非炎症机

9、制也占重要地位病病 理理CGN可有多种病理类型可有多种病理类型,最常见有：最常见有：系膜增生性系膜增生性GN系膜毛细血管性系膜毛细血管性GN膜性肾病膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 临床表现临床表现 好发于青中年，男性多于女性好发于青中年，男性多于女性 慢性或隐匿性起病慢性或隐匿性起病 水肿水肿 尿异常（蛋白尿、血尿）尿异常（蛋白尿、血尿） 高血压高血压 肾功能进行性减退肾功能进行性减退诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断 具备下两条可诊断具备下两条可诊断CGN 尿异常、水肿、高血压，有尿异常、水肿、高血压，有/无肾功能减退无肾功能减退1年年 排除继发性排除继发性GN、遗

10、传性、遗传性GN 鉴别诊断鉴别诊断 Alport综合征综合征 其他原发性肾小球病其他原发性肾小球病 如如LGN，感染后，感染后AGN 高血压肾损害高血压肾损害 先有先有长期的高血压，远曲肾小管功能受损出现长期的高血压，远曲肾小管功能受损出现早于早于肾肾小球受损，小球受损，尿改变轻尿改变轻，常有常有高血压的其他靶器官并发症高血压的其他靶器官并发症 继发性继发性GN 如如 HSPGN 、LN、 DN 治治 疗疗 降压降压 原则：原则：用控制血压在理想水平用控制血压在理想水平 尿尿 pro 1g/d，BP应控制在应控制在125/75mmHg；尿；尿pro1g/d，BP控制在控制在3.5g/d 血浆白

11、蛋白血浆白蛋白30g/L 水肿水肿 血脂升高血脂升高其中前两者为诊断所必需其中前两者为诊断所必需病病 因因继发性继发性NS包括：包括： 感染：感染： 药物：药物： 毒素及过敏：毒素及过敏：细菌、病毒、原虫、蠕虫细菌、病毒、原虫、蠕虫 如汞、毒霉胺、海洛英、克甫定、非甾体抗炎药、如汞、毒霉胺、海洛英、克甫定、非甾体抗炎药、有机金有机金蜜蜂刺伤、蛇毒、花粉蜜蜂刺伤、蛇毒、花粉 家族遗传及代谢性疾病：家族遗传及代谢性疾病： 如如DM、甲亢、甲减、淀粉样变（遗传）、甲亢、甲减、淀粉样变（遗传）、先天性先天性 肾综、家族性肾综肾综、家族性肾综子痫、移植肾慢性排异子痫、移植肾慢性排异 其他：其他： 多系统

12、疾病：多系统疾病：SLE、HSP 肿瘤：肿瘤： 肺、胃、结肠、乳腺等，白血病、淋巴瘤、何肺、胃、结肠、乳腺等，白血病、淋巴瘤、何杰全氏病、多发性骨髓瘤杰全氏病、多发性骨髓瘤病理生理病理生理 大量蛋白尿：大量蛋白尿： 肾小球滤过膜电荷屏障受损肾小球滤过膜电荷屏障受损 肾小球肾小球“三高三高”因素因素 血浆蛋白变化：血浆蛋白变化：蛋白尿丢失蛋白尿丢失 摄入减少摄入减少 Ig（如（如IgG）及补体）及补体 水肿：水肿：低蛋白血症低蛋白血症 原发性肾内钠水潴留原发性肾内钠水潴留 高脂血症：高脂血症： 肝合成增多，分解减弱肝合成增多，分解减弱PNS病理类型及其临床特征病理类型及其临床特征 微小病变型肾病

13、微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化正常肾小球正常肾小球中度系膜增生性肾小球肾炎中度系膜增生性肾小球肾炎系膜增生堵塞系膜增生堵塞CapCap腔腔系膜系膜 增生性肾小球肾炎（增生性肾小球肾炎（IgA肾病）肾病）系膜区块状系膜区块状IgA沉积沉积系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎双轨毛细血管双轨毛细血管膜性肾病膜性肾病增厚的基底膜增厚的基底膜膜性肾病（膜性肾病（IgG免疫荧光）免疫荧光）基底膜基底膜IgG线状沉积：线状沉积：局灶、节段性肾小球硬化症局灶、节段性肾小

14、球硬化症硬化节段硬化节段硬化节段硬化节段硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎完全毁损肾小球完全毁损肾小球并发症并发症 感染：感染： 血栓栓塞并发症：血栓栓塞并发症： 常见呼吸道、泌尿系、皮肤感染，重者可致死亡常见呼吸道、泌尿系、皮肤感染，重者可致死亡l 肾静脉血栓最常见肾静脉血栓最常见l 其次肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、其次肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓及脑血管血栓等冠状血管血栓及脑血管血栓等 蛋白质及脂肪代谢紊乱：蛋白质及脂肪代谢紊乱： 低蛋白血症致感染，高脂血症导致血栓、栓塞，低蛋白血症致感染，高脂血症导致血栓、栓塞，促慢性进展促慢性进展 急性肾衰竭：急性肾衰竭：

15、少尿、无尿，病理见肾脏弥漫重度水肿少尿、无尿，病理见肾脏弥漫重度水肿诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：诊断： 鉴别诊断：鉴别诊断： 确诊确诊NS 确认病因，先排除继发确认病因，先排除继发 判定有否并发症判定有否并发症与与HPSGN、SLE、LN、HBGN、DN、MMN、肾淀粉样变性肾淀粉样变性如有条件最重要是行肾活检加以鉴别如有条件最重要是行肾活检加以鉴别治治 疗疗 一般治疗一般治疗 优质蛋白，含不饱和脂肪酸饮食，水肿血钠优质蛋白，含不饱和脂肪酸饮食，水肿血钠不低者才低钠饮食不低者才低钠饮食 对症治疗对症治疗u 利尿消肿利尿消肿 u 减少蛋白尿减少蛋白尿 主要治疗主要治疗u 细胞毒药物细胞毒药物 CTX 2mg/(kg.d)或或0.2iv qodu 糖皮质激素糖皮质激素 以以Prednison为例为例 原则：原则：始量足、减量慢、维持长始量足、减量慢、维持长 剂量：剂量：始量始量 1mg/(kg.d)812w 减量减量: 减减10%/2w，维持，维持10mg/d半年半年u CsA 25mg/kg bid23个月减量，维持半年个月减量，维持半年u MMF 1.52g/d 分分12次口服，次口服，36个月个月 防治并发症防治并发症 u 感染感染u 血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症u ARF 有感染以