病历的正确书写与相关规则

1、2 国务院颁布的国务院颁布的医疗事故处理条例医疗事故处理条例及其配套文件自及其配套文件自2002年年9月月1日正式实行，标志我国医疗卫生法制建设日正式实行，标志我国医疗卫生法制建设进入一个新的历史时期。进入一个新的历史时期。 主要配套文件包括主要配套文件包括 病历书写基本规范病历书写基本规范（试行）（试行） 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国护士管理办法中华人民共和国护士管理办法3卫生部狠抓医疗管理年活动卫生部狠抓医疗管理年活动,”以病人为中心以病人为中心,以提高医以提高医疗服务质量疗服务

2、质量”为主题为主题,强调严格落实医疗质量和医疗强调严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度安全的核心制度,进一步彰显狠抓病历正确书写意义进一步彰显狠抓病历正确书写意义重大重大.主要核心制度包括主要核心制度包括 首诊负责制首诊负责制 三级医师查房制度三级医师查房制度 分级护理制度分级护理制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度4 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病例书写基本规范与管理制度 交接班制度 技术准入制度 会诊制度(对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理)5 安徽省卫生厅出版安徽省卫生厅出版病历书写规范病历书写规范自自2004年年9月月1日日在全省各级医院实行

3、。在全省各级医院实行。 病历：医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。病历：医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。 病历书写：医务人员通过检查、诊断、治疗、护理病历书写：医务人员通过检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中获得有关资料，并进行归纳、分析、等医疗活动中获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。整理形成医疗文书的行为。 病历书写内容包括：医务人员在医疗活动中形成的病历书写内容包括：医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。文字、符号、图表、影像、切片等资料。6 搞好病历书写的重要意义。搞好病历书写的重要意义。 医院管理水平、医疗服务质量、医德医风的客观

4、反应医院管理水平、医疗服务质量、医德医风的客观反应 临床诊断、治疗、护理的科学依据临床诊断、治疗、护理的科学依据 医院教学、科研、信息管理的重要资料医院教学、科研、信息管理的重要资料 对解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性、对解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性、 医疗医疗保险理赔具有一定法律效力。病历是无声的证据保险理赔具有一定法律效力。病历是无声的证据7一一. .病历书写的基本规则病历书写的基本规则和要求和要求8 病历是一种特殊的医疗文书,对其书写有特殊的规范性要求 一.格式规范化 如:病历首页.门诊病历.入院录.手术记录.手术同意书.特殊检查特殊治疗同意书.等等 二.内容规范化 要求全面

5、系统,真实可靠,观点准确,合理合法,符合逻辑和疾病发展规律9基本规则和要求之一：基本规则和要求之一： 病历书写的相关责任病历书写的相关责任人人( (双证资质双证资质) )10 病历一旦形成便具有法律意义,因此每个环节均应严格按照要求进行.按要求,不同级别的医生书写相应的 医疗文件并签字,体现对自己所进行的诊疗活动承担责任并赋之于法律意义 11病历书写相关责任人的有关规定 书写病历者的 资格：正式执业资格 当地医疗主管部门注册所在医院聘用的各级医务人员(包括经治医师.值班医师)即双证医师 进修人员：执业资格 注册 能力认可12 手术记录由主刀者(手术者)书写,也可由一助书写,手术者签改 入院录及

6、首次病程录由经治医师书写,不可以由实习医生书写 日常病程录一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写,也可以由实习医师或试用期医师书写,但必需有带教老师修改签字 注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉 绝对不允许代签名.冒充签名.代书写13基本规则和要求之二：基本规则和要求之二： 完整性完整性14 病历记录内容： 1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等. 4.病人及/或其家属的相关意见. 5.医患沟通情况. 6病人授权委托书. 7.医院领导的意见,等等15 每次记录应尽可能详细、具体 病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损 各种表格

7、栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ _ ”，不得空白16基本规则和要求之三：基本规则和要求之三： 原始性原始性17 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病人的症状和体征 不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹 审查、修改应保持原记录清晰可辩18基本规则和要求之四：基本规则和要求之四： 及时性及时性19 首次病程录在病人入院后8小时内完成 入院记录应在病人入院后24小时内完成 主治医师首次查房记录应在病人入院48小时内完成 入院录修改应在病人入院后72小时内完成 手术记录应在术后

8、24小时内完成 , 术后病程录应在手术 结束后即刻完成20 日常病程记录 对病危患者每天至少记1次, 病重患者至少2天记1次, 手术后病人和内科新病人每天记1次连记3天, 对病情稳定患者至少3天记1次, 对病情稳定的慢性病患者至少5天记1次 抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内 据实 补记 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 死亡讨论应在死亡后1周内完成(需尸体解剖者除外)21基本规则和要求之五：基本规则和要求之五： 严肃性严肃性22 使用中文和医学术语（通用的外文缩写 和无正式中文译名者除外），使用规范 汉字和正确使用标点符号 使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他 颜色者除外）门

9、急诊病历和需要复写的 资料可以使用圆珠笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练， 表述准确，字迹清楚23基本规则和要求之六：基本规则和要求之六： 规范规范性性24 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和 编码应符合国际疾病分类的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期（急 诊抢救应记录到时、分）和签名 日期记录按“年.月.日”顺序，时间按“小 时、分/上午.下午”方式,上午Am,下午Pm, 中午12时为12N,午夜12时为12MN,中午12 时30分为0:30Pm,夜间12时30分0:30Am 各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。 并在左上方进行标记25二二. 新、老病历书写规范不同点新、老

10、病历书写规范不同点261.门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔2.出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹3.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任27 5.要履行知情告知义务 6.病历书写者资质要求 7. 24小时内入出院记录 8. 24小时内入院死亡记录 9.诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断 10.实习医生大病历不作为病历的重要内容28三. 住院病历格式与书写要求29(一)入 院 录30入院录记录原则和要求 入院录原则上应由本院有双证的经治医师书写,具有法律效应 在病人入院后24小时内完成并作出初

11、步诊断 主治或其以上职称的医师在病人入院72小时内书写入院诊断并修改入院录 同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录”31入院录记录的内容和要点（一） 一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号 最好记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系32入院录记录的内容和要点（二） 主主 诉诉 三要素:主要症状（体征）、部位和时间 简明精练：一般不超过20字 不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人确无症状、体征者可例外 应能导致产生第一诊断33入院录记录的内容和要点（三） 34 现现 病病 史史 为病史主体，应围绕主

12、诉，按时间顺序,如存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述 七项内容： 起病情况（病因和诱因） 主要症状特点（部位、性质、程度、时间、缓解方式） 病情变化过程、 伴随症状、 有关阴性资料 诊治经过、 一般情况（食欲、二便、睡眠、精神等）35入院录记录的内容和要点（四） 既既 往往 史史 预防接种及传染病患病史史 其他疾病患病史（含手术史和外伤史） 药物或其他物品过敏史 输血史 过去健康状况及疾病 详细的既往史(5项内容)是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一36入院录记录的内容和要点（五）37 个 人 史7项内容 出生地居留地及居留时间传染病及疫水接触史生活习惯和嗜好职业和工作条件冶游史婚姻史月经

13、和生育史家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者38入院录记录的内容和要点（六） 体体 格格 检检 查查 按所印制栏目逐项填写，强调系统性 阳性体征应详细描述，突出重点 重要脏器按望、触、叩、听顺序记录 特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充39入院录记录的内容和要点（七） 实验室及器械检查实验室及器械检查 只列入与主要诊断有关的检查结果（门诊及其他医院的检查结果） 重点记录本次发病过程中的检查结果 内容较多者按时间顺序或类型分类列出 应注明所检查的医院和检查时间 住院24小时后的检查不列入此范围40入院录记录的内容和要点（八） 诊诊 断断 包括初步诊断（书写病历

14、者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断并发症伴发病 诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型 诊断不明：待诊、待查（可能性大的疾病）41(二)入院病历(大病历)42入院病历(大病历)记录原则和要求 入院病历由实习医生和试用期医生书写 在印制入院病历格式时可注明“入院病历仅供教学使用”的字样 应在病人入院后24小内完成 带教老师应及时修改并签名 同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院病历” 大病历与入院录记录内容大致相仿,不同处为必须有八大系统回顾.病史小结,记录更为详细43(三)再入院病历和再入院记录44 再入院病历由实

15、习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写 现病史顺序：第1次住院情况第2-N次住院情况本次发病过程 既往史、个人史、家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”（住院号）45(四) 24小时内入、出院记录46 入院不足24小时出院者可书写24小时内入、 出院记录，也可按正规病历书写 一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单 记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要 脏器情况 入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情 况、出院诊断、出院医嘱等要详记47(五) 24小时内入院死亡记录48 入院不足24小时死亡者可书写24小时内入院死 亡记录，也可按正规病历书写 一般项目、主诉同入院记录，病史

16、可以简单记 录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况 诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后 诊断等应详细记录四四. . 门门. .急诊病历书写规则急诊病历书写规则和要求和要求50基本原则和基本要求 门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历 门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等 门诊病历的大小：18.513cm 时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即补记51门诊初诊病历（一） 基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名 须注明就诊日期、时间（急、危、重症）和科别 病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，

17、其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。52门诊初诊病历（二） 体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾） 与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”53门诊复诊病历 只限于同一次患病的几次就诊过程 重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前” 体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征 对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前”54急诊病人病历(一) 一般要求同门诊病历。危

18、重病人应先抢救后记录 就诊时间应记录到时、分 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等） 体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等55急诊病人病历(二) 如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。 急诊抢救无效死亡者应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名和职称 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围56门诊观察病人病历 属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点 属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生或值班医师及时补记57 (五) 病历书写中常见问题58门诊病历常见问题 封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由挂号人员或接待护士填写） 缺就诊日期、缺主诉 病史叙述或/和体检过于简单 诊断不规范甚至未写 治疗措施不具体或不合理 字迹潦草难辩、跨行、签名不正规59 住院病历常见问题 资质不相符. 态度不端正 记录不及