医保演示课件

1、医保演示医保政策学习医保政策学习(xux)讲义讲义第一页，共五十六页。医保演示交流交流(jioli)的内容的内容n医保政策的变化医保政策的变化n住院医保政策（职工住院医保政策（职工(zhgng)、居民）、居民）n门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、门诊、居民特殊病种补助居民特殊病种补助）第二页，共五十六页。医保演示医保政策医保政策(zhngc)的变化的变化n（一）扩大参保覆盖面一）扩大参保覆盖面n（二）筹资标准提高（二）筹资标准提高n（三）个人缴纳费用比例下降（三）个人缴纳费用比例下降n（四）提高报销（四）提高报销(boxio)比例比例n（五）明确中途

2、参保规则（五）明确中途参保规则n（六）提高年度最高支付限额（六）提高年度最高支付限额n（七）增加居民门诊特定病种（七）增加居民门诊特定病种n（八）完善住院医保结算办法（八）完善住院医保结算办法第三页，共五十六页。医保演示（一）扩大（一）扩大(kud)参保覆盖面参保覆盖面n在本市参加在本市参加城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险累计缴累计缴费满费满1年年及以上的外来及以上的外来(wili)务工人员或父务工人员或父母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，可

3、参地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加本市加本市居民医保居民医保n全部费用由个人缴纳全部费用由个人缴纳第四页，共五十六页。医保演示（二）筹资标准（二）筹资标准(biozhn)提高提高n调整前：调整前：330元元/人人/年（居民年（居民(jmn)住院基住院基本医疗保险费）本医疗保险费）n调整后：调整后：490元元/人人/年（居民住院基本医年（居民住院基本医疗保险费）疗保险费）第五页，共五十六页。医保演示（三）个人缴纳三）个人缴纳(jion)费用比例下费用比例下降降n调整调整(tiozhng)前：前： 区、镇、个人：区、镇、个人：25%、25%、50%n调整后：调整后： 区、镇、个人：区、镇、个

4、人：30%、30%、40%第六页，共五十六页。医保演示（四）提高（四）提高(t go)报销比例报销比例n提高提高居民居民住院报销比例住院报销比例(bl) 调整前：一级医院调整前：一级医院 75%、二级医院、二级医院65% 三级医院三级医院50% 调整后：一级医院调整后：一级医院 85%、二级医院、二级医院70% 三级医院三级医院50%第七页，共五十六页。医保演示（五）明确中途（五）明确中途(zhngt)参保规则参保规则n新参保人员需要新参保人员需要90天等候期，即第天等候期，即第91天天才才(tinci)生效。生效。n除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人

5、员（含停领失业保险待遇人员）、新保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员人员及刑满释放人员第八页，共五十六页。医保演示（六）提高（六）提高(t go)年度最高支付限年度最高支付限额额n提高居民住院统筹提高居民住院统筹(tngchu)基金年度支付限基金年度支付限额额 调整前：调整前：10万元万元 调整后：调整后：16万元万元第九页，共五十六页。医保演示（七）增加居民（七）增加居民(jmn)门诊特定病门诊特定病种种n调整调整(tiozhng)前：前：4个个n调整后：调整后：7个个第十页，共五十六页。医保演示（八）

6、完善（八）完善(wnshn)住院医保结算住院医保结算办法办法n调整前：定额管理、月度结算、年度调整前：定额管理、月度结算、年度(nind)清算清算n调整后：调整后：总量控制、总量控制、定额管理、月度结算、定额管理、月度结算、年度清算年度清算第十一页，共五十六页。医保演示住院住院(zh yun)医保政策医保政策一、医院一、医院(yyun)与参保人的结算与参保人的结算二、医院与社保基金的结算二、医院与社保基金的结算第十二页，共五十六页。医保演示一、医院一、医院(yyun)与参保人的结算与参保人的结算（参保人只支付个人支付部分）（参保人只支付个人支付部分）（一）起付标准（一）起付标准(biozhn)

7、（二）报销待遇（二）报销待遇（三）案例计算（三）案例计算第十三页，共五十六页。医保演示（一）起付标准（一）起付标准(biozhn)定点医院定点医院职工住院职工住院居民住院居民住院在职在职退休退休一级医院一级医院400400元元300300元元400400元元二级医院二级医院600600元元500500元元600600元元三级医院三级医院12001200元元10001000元元12001200元元第十四页，共五十六页。医保演示（二）报销待遇（二）报销待遇(diy)（共付段金（共付段金额报销比例）额报销比例）定点医院定点医院职工住院职工住院居民住院居民住院在职在职退休退休一级医院一级医院98%98

8、%100%100%85%85%（95%95%）二级医院二级医院90%90%93%93%70%70%（80%80%）三级医院三级医院85%85%（90%90%） 85%85%（90%90%）50%50%（60%60%）恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%第十五页，共五十六页。医保演示说明：说明：以上的报销比例不是以上的报销比例不是(b shi)指住院总费用指住院总费用的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的

9、报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例。的报销比例。n住院总费用住院总费用=可报销金额可报销金额+不可不可(bk)报销金额（自费报销金额（自费+乙类自付）乙类自付）n可报销金额可报销金额=甲类甲类+乙类的可报销部分乙类的可报销部分n不可报销金额不可报销金额=丙类丙类+乙类的不可报销部分乙类的不可报销部分n共付段金额共付段金额=可报销金额可报销金额-起付标准起付标准=住院总费用住院总费用-不可报销金额不可报销金额-起付标准起付标准n甲类项目：可以报销甲类项目：可以报销n乙类项目：部分可以报销乙类项目：部分可以报销n丙类项目：全自费丙类项目：全自费第十六页，共五十六页。医保演示例子说

10、明：一在职职工参保人在例子说明：一在职职工参保人在一级医院一级医院住院的住院总费用为住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请元，请计算该患者计算该患者(hunzh)本次住院的报销金额和个人自付金额本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金不可报销金额额-起付标准）起付标准）5500-400-100-200=4800元元2、本次、本次(bn c)报销金额：报销金额：4800*98%=4704元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报

11、销金额 =5500-4704=796元元第十七页，共五十六页。医保演示例子说明例子说明(shumng)：一在职职工参保人在：一在职职工参保人在二级医院二级医院住院的住院总费住院的住院总费用为用为5500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金不可报销金额额-起付标准起付标准(biozhn)）5500-600-100-200=4600元元2、本次报销金额：、本次报销金额：4600*90

12、%=4140元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4140=1360元元第十八页，共五十六页。医保演示例子说明：一居民参保人在例子说明：一居民参保人在一级医院一级医院住院的住院总费用为住院的住院总费用为3500元、元、医保外自费（丙类）医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额(jn )200元，请计算元，请计算该患者本次住院的报销金额该患者本次住院的报销金额(jn )和个人自付金额和个人自付金额(jn )1、共付段金额计算、共付段金额计算(j sun)（住院总费用（住院总费用-不可报不可报销金额销金额-起付标准）起付标准）350

13、0-400-100-200=2800元元2、本次报销金额：、本次报销金额：2800*85%=2380元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-2380=1120元元第十九页，共五十六页。医保演示例子说明：一居民参保人在例子说明：一居民参保人在二级医院二级医院住院的住院总费用为住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计元，请计算算(j sun)该患者本次住院的报销金额和个人自付金额该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总

14、费用-不可报销金不可报销金额额-起付标准）起付标准）3500-600-100-200=2600元元2、本次、本次(bn c)报销金额：报销金额：2600*70%=1820元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-1820=1680元元第二十页，共五十六页。医保演示医保年度医保年度(nind)报销限额及其它待报销限额及其它待遇遇（每年（每年7月月1日到次年日到次年6月月30日为一个保险年度，按出院日为一个保险年度，按出院(ch yun)日期计算）日期计算） 年度限额年度限额补充医疗补充医疗生育保险补助生育保险补助职工住院职工住院1010万元万元202

15、0万元万元30003000元、元、50005000元元居民住院居民住院1616万元万元无无600600元、元、10001000元元第二十一页，共五十六页。医保演示二、医院与医保资金二、医院与医保资金(zjn)的结算的结算n（一）总量控制（一）总量控制n（二）定额管理（二）定额管理n（三）月度结算、年度清算（三）月度结算、年度清算n（四）质量保证的退还和补偿（四）质量保证的退还和补偿(bchng)办法办法第二十二页，共五十六页。医保演示（一）总量控制（一）总量控制(kngzh)n上三年普通上三年普通(ptng)、特殊病种住院人次、特殊病种住院人次n参保人住院率的变化参保人住院率的变化n上年度考核

16、情况上年度考核情况n上年度实际住院人次上年度实际住院人次第二十三页，共五十六页。医保演示（二）定额管理（二）定额管理(dn un l)n定额标准定额标准(biozhn)：不含个人自付部分：不含个人自付部分定额类型定额类型定额标准定额标准总量总量居民住院居民住院平均定额平均定额28002800元元/ /每每人次人次每年调整每年调整职工住院职工住院普通定额普通定额40004000元元/ /每每人次人次每年调整每年调整特殊定额特殊定额1200012000元元/ /每每人次人次每年调整每年调整第二十四页，共五十六页。医保演示（二）定额管理（二）定额管理(dn un l)名称名称可申请特殊病种范围可申请

17、特殊病种范围条件条件居民住院居民住院不申请不申请职工住院职工住院1 1、心肌梗塞（死）；、心肌梗塞（死）；2 2、安装心脏、安装心脏冠脉支架；冠脉支架；3 3、心脏射频消融术；、心脏射频消融术；4 4、主动脉瘤；主动脉瘤；5 5、脑血管意外；、脑血管意外；6 6、移、移植手术；植手术；7 7、长期昏迷植物人；、长期昏迷植物人；8 8、慢性肾功能不全腹膜、血液透析治慢性肾功能不全腹膜、血液透析治疗；疗；9 9、恶性肿瘤住院治疗；、恶性肿瘤住院治疗；1010、人、人工关节置换术。工关节置换术。以住院病历的出以住院病历的出院第一诊断（出院第一诊断（出院第一诊断必须院第一诊断必须与病人主诉和住与病人主

18、诉和住院期间治疗的主院期间治疗的主要疾病相符）为要疾病相符）为准准第二十五页，共五十六页。医保演示（三）结算（三）结算(ji sun)办法办法n结算结算(ji sun)办法的变办法的变化化对照项目对照项目结算办法结算办法旧办法旧办法定额管理、月度结算、年度清算定额管理、月度结算、年度清算新办法新办法总量控制总量控制、定额管理、月度结算、年度清、定额管理、月度结算、年度清算算第二十六页，共五十六页。医保演示（三）社保局与医院（三）社保局与医院(yyun)的结算的结算nA、首先：每月结算首先：每月结算nB、然后：年度、然后：年度(nind)清算清算nC、最后：质量保证金的返还以及补偿办、最后：质量

19、保证金的返还以及补偿办法法第二十七页，共五十六页。医保演示A、月度(yud)结算n1、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准(biozhn)总计（定额标准(biozhn)总计=实际住院人次定额标准(biozhn)）90%的：预留实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的5%质保金后，按实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的95%支付给定点医院.第二十八页，共五十六页。医保演示A、月度(yud)结算n2、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准总计（定额标准总计=实际住院(zh yun)人次定额标准）90%的：预留定额标准总计的5%质保金

20、后，按定额标准总计金额的95%支付给定点医院.第二十九页，共五十六页。医保演示A、月度(yud)结算n提示：n1、基本医疗保险统筹基金0支付的人次不计算定额.n2、职工医保的普通病种和特殊病种分别(fnbi)结算.第三十页，共五十六页。医保演示举举 例例1n例如：例如：1月职工医保住院人次为月职工医保住院人次为128人，总费用为人，总费用为601690元，基元，基本医疗保险统筹基金支付金额本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额报销总金额)为为496531.78元，社元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？保支付给医院的社保基金应为多少元？n全部按普通定额全部按普通定额(dng )计算计算:报销

21、总金额报销总金额496531.78定定额额(dng )标准总计的标准总计的90%(128人人*4000元元*90%=460800元元)n因此因此:可按规定最高得到社保支付的可按规定最高得到社保支付的512000元元(128人人*4000元元)第三十一页，共五十六页。医保演示举举 例例2n同上例同上例:1月职工医保住院人次为月职工医保住院人次为128人（其中申请特殊人（其中申请特殊(tsh)定额定额4人），人），总费用为总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额报销总金额)为为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？元，社保

22、支付给医院的社保基金应为多少元？n结合实际情况按普通定额和特殊定额计算结合实际情况按普通定额和特殊定额计算:n普通定额：报销总金额普通定额：报销总金额453094.26元定额标准总计的元定额标准总计的90%(124人人*4000元元*90%=446400元元)n因此因此:可按规定得到社保支付的可按规定得到社保支付的496000元元(124人人*4000元元)n特殊定额特殊定额:报销总金额报销总金额43437.52元定额标准总计的元定额标准总计的90%(4人人*12000元元*90%=43200元元)n因此因此:可按规定得到社保支付的可按规定得到社保支付的48000元元(4人人*12000元元)

23、n两者合计本月可得到社保局支付基金两者合计本月可得到社保局支付基金544000元元(496000元元+48000元元)(包含包含预留质保金预留质保金).第三十二页，共五十六页。医保演示B、年度、年度(nind)清算清算n社保年度末，社保局根据医疗机构全年资社保年度末，社保局根据医疗机构全年资金的实际使用情况分别清算：金的实际使用情况分别清算：n居民住院居民住院(zh yun)n职工住院普通病种职工住院普通病种n职工住院特殊病种职工住院特殊病种第三十三页，共五十六页。医保演示B、年度、年度(nind)清算清算计算年度计算年度(nind)支付额支付额 核定标准核定标准当年度实际发生的基本医当年度实

24、际发生的基本医疗保险统筹基金支付金疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）额（社保报销金额）定额标准总计的定额标准总计的90%90%按当年实际发生的基本医疗保险统按当年实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）筹基金支付金额（社保报销金额）作为年度支付额作为年度支付额当年度实际发生的基本医当年度实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）额（社保报销金额）定额标准总计的定额标准总计的90%90%及及以上以上按年度定额标准总计作为年度支付按年度定额标准总计作为年度支付额额第三十四页，共五十六页。医保演示B、年度、年度(nind)清算清算n第三步第三步清算全

25、年清算全年(qun nin)社保基金社保基金条件条件年度结算原则年度结算原则年度应支付总额年年度应支付总额年度费用总量度费用总量年度应支付额月度结算总额返还医院差年度应支付额月度结算总额返还医院差额额年度应支付总额年度应支付总额年年度费用总量度费用总量年度费用总量月度结算总额返还医院差年度费用总量月度结算总额返还医院差额额月度结算总额月度结算总额年度年度费用总量费用总量医院将差额返还社保局医院将差额返还社保局第三十五页，共五十六页。医保演示举举 例例1n例如：我院例如：我院2010年社保年度职工实际住院年社保年度职工实际住院1369人次，假若均人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额

26、为普通定额，年度实际报销给病人费用总额4654600元，月元，月度结算总额度结算总额4421870元，那么元，那么(n me)，今年我院与社保局清算，今年我院与社保局清算资金结果为：资金结果为：因为：报销总额（因为：报销总额（4654600元）元）定额标准总计（定额标准总计（4000元元1369人）人）100%85%90% 按照标准：年度支付额为按照标准：年度支付额为4654600元年度费用总量元年度费用总量5350000元元所以：社保局按年度应支付总额（所以：社保局按年度应支付总额（4654600元）月度结算元）月度结算总额（总额（4421870元）社保返还医院差额（元）社保返还医院差额（2

27、32730元）元）第三十六页，共五十六页。医保演示举举 例例2n例如：我院例如：我院2010年社保年度职工实际住院年社保年度职工实际住院1450人次，假若均为人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额普通定额，年度实际报销给病人费用总额6420600元，月度结算元，月度结算总额总额5510000元，那么，今年元，那么，今年(jnnin)我院与社保局清算资金结我院与社保局清算资金结果为：果为：因为：报销总额（因为：报销总额（6420600元）元）定额标准总计（定额标准总计（4000元元1450人）人）100%110.7%90% 按照标准：月度结算总额按照标准：月度结算总额5510000元

28、年度费用总量元年度费用总量5350000元元所以：月度结算总额（所以：月度结算总额（5510000元）年度费用总量元）年度费用总量（5350000元）元） 医院应返还社保局差额医院应返还社保局差额160000元元第三十七页，共五十六页。医保演示（四）质量保证金的返还以及（四）质量保证金的返还以及(yj)补偿补偿办法办法条件条件质保金返还比例质保金返还比例年度考核评分年度考核评分9090分分全额返还全额返还年度考核评分年度考核评分9090分分按实际得分与按实际得分与9090分的百分比返还分的百分比返还第三十八页，共五十六页。医保演示（四）质量（四）质量(zhling)保证金的返还以保证金的返还以

29、及补偿办法及补偿办法考核部分内容考核部分内容评分标准评分标准考核方法考核方法现场考核现场考核对医保政策的认识对医保政策的认识现场抽查现场抽查标志标志属于参保人住院是否设有明显标志属于参保人住院是否设有明显标志现场抽查现场抽查按规定入院、出院按规定入院、出院轻病收治、分解住院、挂床住院轻病收治、分解住院、挂床住院抽查病历抽查病历用药情况用药情况是否合理用药是否合理用药抽查病历抽查病历满意度满意度参保人满意度调查参保人满意度调查现场抽查现场抽查侵犯参保人权益侵犯参保人权益搭车开药搭车开药问卷、抽问卷、抽查病历查病历第三十九页，共五十六页。医保演示（四）质量保证金的返还以及（四）质量保证金的返还以及

30、(yj)补偿补偿办法办法条件条件补偿比例补偿比例年度考核评分年度考核评分60分分不予补偿不予补偿9090分分年度考核评分年度考核评分6060分分每降一分减少补偿一个百分每降一分减少补偿一个百分点点年度考核评分年度考核评分9090分分补偿超出部分的补偿超出部分的70%70%第四十页，共五十六页。医保演示注意注意(zh y)的几点问题的几点问题n病历书写要准确病历书写要准确n诊断要明晰诊断要明晰n15天内同一病种复发天内同一病种复发(f f)再次住院的，经定点医疗机构副主任医师及以上的专再次住院的，经定点医疗机构副主任医师及以上的专家诊断，由社保局审核，符合入院标准的可计算家诊断，由社保局审核，符

31、合入院标准的可计算1个结算人次个结算人次n因需长期住院（不低于因需长期住院（不低于90天）的参保人，可按天）的参保人，可按90天为周期结算医疗费用，天为周期结算医疗费用，每结算一次，社保局给予一个相应的定额每结算一次，社保局给予一个相应的定额第四十一页，共五十六页。医保演示门诊门诊(mnzhn)医保政策医保政策n职工特定门诊职工特定门诊n居民特定门诊居民特定门诊n居民门诊特殊病种补助（从居民门诊特殊病种补助（从2011年年9月月1日实施）补助标准：日实施）补助标准：1000元元/每人每人(mi rn)/每年每年第四十二页，共五十六页。医保演示三者的区别三者的区别(qbi)项目项目核定部门核定部

32、门核定条件核定条件职工特定门诊职工特定门诊南海影剧院体检车南海影剧院体检车或里水行政服或里水行政服务中心务中心按病种不同按病种不同居民居民特定特定门诊门诊里水行政服务中心里水行政服务中心符合规定病种范围符合规定病种范围居民门诊居民门诊特殊特殊病种病种医疗补助医疗补助定点医院定点医院符合规定病种范围符合规定病种范围第四十三页，共五十六页。医保演示三者的区别三者的区别(qbi)项目项目结算标准结算标准职工特定门诊职工特定门诊纳入职工住院基本医疗保险基金支付范围的纳入职工住院基本医疗保险基金支付范围的费用，不设起付标准，由统筹基金按比例费用，不设起付标准，由统筹基金按比例支付到限额标准。支付到限额标

33、准。居民特定门诊居民特定门诊纳入居民住院基本医疗保险基金支付范围的纳入居民住院基本医疗保险基金支付范围的费用，不设起付标准，由统筹基金按比例费用，不设起付标准，由统筹基金按比例支付到限额标准。支付到限额标准。居民门诊特殊病种居民门诊特殊病种医疗补助医疗补助按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩余部分（可纳入报销范围的）再按比例剩余部分（可纳入报销范围的）再按比例补助。补助。第四十四页，共五十六页。医保演示职工特定职工特定(tdng)门诊病种及限额门诊病种及限额职工门诊特定病种职工门诊特定病种基本医疗费限额基本医疗费限额（一年）（一年）帕金森综合征、癫痫、

34、精神分裂症、躁狂忧郁性精神病、类风湿关节帕金森综合征、癫痫、精神分裂症、躁狂忧郁性精神病、类风湿关节炎、地中海贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病（指定）、慢性活动性炎、地中海贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病（指定）、慢性活动性肝炎、各种心脏病合并心功能不全肝炎、各种心脏病合并心功能不全2 2级以上（含）、高血压级以上（含）、高血压2 2期以上期以上（含）、脑血管疾病后遗症及脑障碍性病变后遗症、再生障碍性贫（含）、脑血管疾病后遗症及脑障碍性病变后遗症、再生障碍性贫血、血友病、慢性肾炎、肾病综合征、慢性阻塞性肺气肿并反复肺血、血友病、慢性肾炎、肾病综合征、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、恶性肿瘤（非放、化疗）

35、、肝硬化（失代偿期）感染、恶性肿瘤（非放、化疗）、肝硬化（失代偿期）4500-55004500-5500元元恶性肿瘤（放、化疗）、器官移植术后搞排斥治疗、恶性肿瘤（放、化疗）、器官移植术后搞排斥治疗、造血干细胞移植后造血干细胞移植后4000040000元元丙肝丙肝- -聚乙二醇聚乙二醇A-2AA-2A干扰素治疗干扰素治疗4500045000元元慢性肾功能不全透析治疗慢性肾功能不全透析治疗6000060000元、超出元、超出部分可再到部分可再到社保局申请社保局申请第四十五页，共五十六页。医保演示居民门诊特定居民门诊特定(tdng)病种及限额（病种及限额（7种）种）居民门诊特定病种居民门诊特定病种

36、基本医疗费限额（一年）基本医疗费限额（一年）慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗3000元元血友病血友病-凝血因子治疗凝血因子治疗18000元元重型重型B地中海贫血地中海贫血18000元元丙肝丙肝- -聚乙二醇聚乙二醇A-2AA-2A干扰素治疗干扰素治疗20000元元恶性肿瘤（放、化、热疗）恶性肿瘤（放、化、热疗）2000020000元元器官移植术后搞排斥治疗器官移植术后搞排斥治疗2000020000元元慢性肾功能不全透析治疗（血液透慢性肾功能不全透析治疗（血液透析、腹膜透析）析、腹膜透析）3000030000元（超出部分可再向元（超出部分可再向社保局申请）社保局申请）第四十六页，共五

37、十六页。医保演示居民居民(jmn)门诊特殊病种（门诊特殊病种（5种）种）序号序号居民门诊特殊病种居民门诊特殊病种1高血压病高血压病2 2期及以上期及以上2糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖7.8MMOL/L或餐后或餐后2小时血糖小时血糖 11.1MMOL/L)3慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染4各种心脏病合并心功能不全各种心脏病合并心功能不全2 2级及以上级及以上5脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症第四十七页，共五十六页。医保演

38、示举例(j l)n某人，高血压某人，高血压期，选择一级医院为其居民门诊定点医院。到该院期，选择一级医院为其居民门诊定点医院。到该院看高血压病时，发生医疗费用共看高血压病时，发生医疗费用共100元，其中属于不纳入范围费用假元，其中属于不纳入范围费用假设共设共20元元nA、先按居民门诊医保有关规定核报：、先按居民门诊医保有关规定核报：n（100-20）70%=56元（元（56元由居民门诊包干费用支付）元由居民门诊包干费用支付）nB、再按医疗补助的、再按医疗补助的70%进行二次报销：进行二次报销：n（100-20-56）70%=16.8元（元（16.8元由财政元由财政(cizhng)支付的支付的医疗

39、补助包干费用支付）医疗补助包干费用支付）n因此：此人实际个人支付费用因此：此人实际个人支付费用27.2元元.第四十八页，共五十六页。医保演示居民居民(jmn)门诊特殊病种的认定门诊特殊病种的认定（参保人）（参保人）n实施对象：实施对象： 以居民以居民(jmn)住院参保人身份参加我区居民住院参保人身份参加我区居民(jmn)门诊门诊基本医疗保险的本地户籍居民基本医疗保险的本地户籍居民(jmn)n确认前提：参保人的居民门诊基本医疗保险定点医院确认前提：参保人的居民门诊基本医疗保险定点医院必须是必须是南海区第三人民医院南海区第三人民医院n提供的资料：参保人身份证、近期有效病历、书面申提供的资料：参保人

40、身份证、近期有效病历、书面申请请第四十九页，共五十六页。医保演示居民门诊特殊病种的结算居民门诊特殊病种的结算(ji sun)办办法法n现场现场(xinchng)结算结算n按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩余部按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩余部分（可纳入报销范围部分）再按一级医院按分（可纳入报销范围部分）再按一级医院按70%、二级医院及以上按二级医院及以上按50%补助。补助。n中药方剂，按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，中药方剂，按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，再按每剂再按每剂3元补助（即可核报元补助（即可核报9元元/每方剂）。每方剂）。第五十页，共五十六页。医保演示注

41、意注意(zh y)要点要点n、诊察费的选择：普诊、急诊、副高以、诊察费的选择：普诊、急诊、副高以上专家诊上专家诊n2、注射费用、采血费、采血真空管的正、注射费用、采血费、采血真空管的正确选择确选择n3、确认医保患者身份（包括门诊特定病、确认医保患者身份（包括门诊特定病种和居民种和居民(jmn)门诊特殊病种补助）门诊特殊病种补助）第五十一页，共五十六页。医保演示医保小常识医保小常识n1、参保人发生医保卡遗失或损毁，须携带本人身份证及时到发卡行办理挂失换、参保人发生医保卡遗失或损毁，须携带本人身份证及时到发卡行办理挂失换卡手续。卡手续。n2、女性参保人符计生育、女性参保人符计生育(shngy)可享

42、受一次生育可享受一次生育(shngy)保险待遇的，需保险待遇的，需在在6个月内持以下资料到参保所在地社保机构申请待遇：参保人身份证、计个月内持以下资料到参保所在地社保机构申请待遇：参保人身份证、计划生育划生育(shngy)准生证明材料、出生证明、产妇本人存折、诊断证明书、医准生证明材料、出生证明、产妇本人存折、诊断证明书、医疗机构医疗费用收费收据。疗机构医疗费用收费收据。n3、因病情需要转市内上级医院治疗的，经治疗医院开出转院证明并、因病情需要转市内上级医院治疗的，经治疗医院开出转院证明并且是年内且是年内第一次第一次办理转院手续的，转入医院办理转院手续的，转入医院不计算不计算起付标准；起付标准；第二次及以第二次及以上上的按重新住院的按重新住院计算计算起付标准。病人在高等级医院治疗病情稳定，脱离起付标准。病人在高等级医院治疗病情稳定，脱离急、危、重期，从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的，转入医院急、危、重期，从三级或二级