2010年烧伤诊疗方案

1、水火烫伤（烧伤）诊疗方案 一概述 水火烫伤是指因热力（火焰、灼热气体、液体、固体）、化学物质、放射性物质及电而引起的损伤，西医称为烧伤。早在晋代（肘后备急方）中就有。烫火灼伤用年久石灰敷之或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。烫伤后轻则局部红斑，次则水疱，重则皮肉焦黑或筋骨外露，损及脏腑。松原市中医院推拿按摩科赵东奇病因病机由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，轻者皮肉腐烂，重者热毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑失和，阴阳失调。二诊断 本病的诊断，实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程，而准确地判断患者的伤情，对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。一般而言，烧

2、伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系，另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。一、烧伤面积估计（一）中国九分法此法将成人体表面积分为11个9等份。其中，头面颈部为9，双上肢为2个9（即18），躯干前后（各占13）及会阴（占1）为3个9，双下肢包括臀部为5个9+1（46）。中国九分法（二）手掌法伤员五指并拢时手掌的面积，占其体表面积的1。此法计算简便，常用于小面积或散在的烧伤面积估算。（三）小儿烧伤面积估算法 在各个不同年龄期的婴儿和儿童，身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小，年龄越小，头部相对面积越大，而下肢体表面积越小，其他部位相对体表面积与成人大

3、致相同，计算公式如下：头面甄=9+（12年龄）双下肢=46（12年龄）二、烧伤深度估计烧伤深度一般采用三度四分法，即工度、度（又分浅度、深度）、度烧伤。三、伤情分类（一）轻度烧伤 总面积在10（儿童5）以下的度烧伤。（二）中度烧伤 总面积在11一30（儿童6一15）之间的度烧伤，或10（儿童5）以下的度烧伤。（三）重度烧伤 总面积在31一50或度烧伤在11一20 （小儿总面积在15一25或度在5一10之间的烧伤）。如果烧伤面积未达到此标准，但有下列情况之一者也属重度烧伤：全身情况较差或已休克；合并其他严重创伤或化学中毒；重度呼吸道烧伤；头、面、颈、手、会阴部烧伤。（四）严重烧伤 总面积在51一

4、80（儿童26一40）之间，或度烧伤面积在21一25（儿童10一23）之间。（五）特重烧伤 总面积在肋以上（儿童40以上）或度烧伤面积超过50（儿童25）者。三治疗方案一、内治法（一）火热伤津 发热，口干欲饮，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄，脉数。辨证分析：火热毒邪侵袭人体，耗伤津液，故发热，口干欲饮；火热内盛，肠道津液亏耗，则大便秘结；热移小肠，则小便短赤；热扰心神，则烦躁不安；舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。治法：清热解毒，养阴生津。方药：黄连解毒汤合增液汤加减。（二）阴伤阳脱面色苍白，神疲乏力，气息低促，自汗肢冷，体温反低，嗜睡，甚则神志恍惚；舌质红绛或紫暗，无苔，脉细欲绝。辨证分析：

5、火毒伤津太过，阴损及阳，阳虚则温运失司，故面色苍白，神疲乏力，气息低促，体温反低，嗜睡；阴阳离决，则神志恍惚；阳虚不固，则白汗；舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚，阴损及阳之象。治法：回阳救逆，养阴生津。方药：参附汤合生脉散加呋。（三）火毒内陷壮热烦渴或高热神昏，躁动不安，口唇干燥，大便秘结，小便短赤；舌质红绛，脉细数。辨证分析：火毒炽盛，正不胜邪，火毒深人营血，内陷心包，故高热神昏，躁动不安，火毒伤阴，则壮热烦渴，口唇干燥，大便秘结，小便短赤；舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。治法：清营凉血解毒。方药：清营汤加减。（四）气血两虚低热或不发热，神疲乏力，食欲不振，形体消瘦，面色少华，创面肉芽色

6、淡，难以愈合；舌淡，苔薄白，脉细弱。辨证分析：烧伤后期，热毒渐退，气血亦伤，故低热或不发热；正气亏虚，则神疲乏力，食欲不振；气血两虚，失于荣养，则面色少华，创面色淡，久不愈合；舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。（五）脾胃虚弱病程日久，创面难以愈合，疲乏无力，食欲不振，腰腹胀满，或呕吐腹泻，面色少华，形体消瘦；舌淡，苔白腻，脉弱。辨证分析：病程日久，正气大伤，脾胃虚弱，运化无力，则食欲不振，脘腹胀满，或呕吐腹泻；脾胃虚弱，化生乏源，气血不足，则创面难愈，面色少华，形体消瘦；舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。治法：健脾和胃。方药：参苓白术散加减。二、外治法创面是

7、一系列并发症的根源，创面处理正确与否，直接关系疾病的病情演变过程和创面愈合情况，故必须保持创面清洁以预防和控制感染。度创面争取痂下愈合，减少疤痕形成。度创面，早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。（一）清创术；严格遵守无菌操作技术，清创时可先予止痛剂，再用37左右外用盐水或2黄柏溶液清洗创面，较大水疱应刺破，小水疱可不刺破，创面周围用酒精或新洁尔灭消毒，创面清洗干净后用消毒纱布吸干。（二）包扎疗法中小面积烧伤，不合作的小儿患者，或病室条件较差者，在清创后，可内用紫草油纱布敷创面，外用35层纱布加厚棉垫包扎。浅度烧伤可于伤后2周左右首次换药，如发生感染可提前换药。度烧伤可在伤后5天换

8、药，包扎期间应密切观察敷料是否有渗液，如渗出液为绿色恶臭分泌物，则考虑绿脓杆菌感染的可能。（三）暴露疗法适用于大面积和不便包扎的烧伤，以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独隔离病房，保持室内温度在25一30。创面经清创术后，外涂湿润烧伤膏，每日1次。（四）焦痂处理与植皮干焦痂下细菌不易生长，因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂，面积在10一20以内，应争取伤后27天将痂皮切除，立即植皮。面积较大的可分期分区切痂，或用中药浸泡患处促使痂皮早日脱落，再行植皮。手部深度和度烧伤，可在伤后72小时左右行早期植皮，植皮原则上取自体皮。其他疗法在烧伤的整个病程中，由于各个时期的主要矛盾不同而显出阶段性

9、，一般分为津液渗出期（休克期）、火毒侵袭期（感染期）和创伤修复期三个阶段。因此，临床应针对这三个不同时期的病理特点，进行相应的治疗。一、休克的防治大面积烧伤后48小时内，是液体渗出的高峰期，由于大量体液外渗，易引起低血容量性休克，因此，伤后48小时内称为休克期。严重烧伤可在612小时内发生休克，如烧伤面积在70以上可在伤后2小时发生休克。另外呼吸道烧伤后气道阻塞，伤后的剧烈疼痛，都可导致和加重休克。所以防治休克的主要措施是尽快补充血容量，而保持呼吸道通畅、镇静、镇痛等也是防治休克的重要手段。一般补液公式为：伤后第一个24小时每1烧伤面积（、度）每公斤体重补胶体液和电解质液量15mL（小儿2mL

10、），另加水分需要量2000ral（小儿按年龄体重计算）。胶体和电解质液的比例一般为05：l，严重深度烧伤可为075：075。补液速度：伤后8小时补人总量的一半，另一半于伤后16小时补人。能口服者尽量口服。伤后第二个24小时的胶体和电解质液量为第一个24小时的一半，水分仍为2000mL。呼吸道烧伤时，如气道水肿严重影响气体交换者，应行气管切开术。烧伤后使用镇静、镇痛剂如杜冷丁，对防治休克的发生有帮助。二、败血症的防治败血症是大面积烧伤死亡的主要原因，一般在伤后310天（水肿回收期）及伤后34周（溶痂期）感染的发生率最高，程度亦最重。这个时期，积极增强患者抵抗力、加强创面换药和合理使用抗菌药物可以

11、防止败血症的发生，一般选用广谱抗生素或根据分泌物细菌培养选择敏感的抗生素。预防与护理1加强安全教育，正确使用易燃、易爆等危险物品。2家用物品中如热水瓶、火盆等宜放置适当地方，勿被小儿弄翻。3一般热力烧伤时，应尽快扑灭伤员身上的火焰，脱去或剪除衣服，脱离现场，用消毒或清洁敷料、被单包裹患肢，以免污染和再受损伤。4化学物质烧伤者，应立即脱去或剪除被浸渍的衣服，尽快用大量清水冲洗身体。5烧伤合并骨折时，应就地简单固定后再予运送。如合并大出血；窒息、开放气胸等应立即抢救。6换药过程中应执行无菌操作规则，避免医源性感染。四、难点分析及解题思路难点分析：手部在深度烧伤后常遗留有功能障碍，严重者丧失劳动能力

12、，常需要再次整复手术，正确认识手部烧伤再次整形手术原因，才能提高疗效。手部烧伤再次整形手术原因 深度烧伤为主的手烧伤，早期愈合后逐渐发生瘢痕增生与挛缩，出现典型的“爪形手”与握拳，治疗困难较大。早期切痂不充分，周边创面残留深度创面，植皮面积过小周边创面需长时间换药方能愈合。早期采用邮票或点状植皮。早期植皮成活率低。烧伤深达肌腱、骨与关节。大面积深度烧伤自体皮少，早期采用干燥暴露，肉芽创面邮票植皮。术后未真正指导和帮助患者进行康复治疗。以上原因引起的手部烧伤外观不整、功能障碍还很普遍。最终使患者精神压力增加，生活质量下降。解题思路：手部深度烧伤手术治疗方法 由于手部烧伤的特点决定了手部治疗方法的

13、特异性，一般手部深度烧伤，即使是深度烧伤，一旦病人全身情况允许，宜早期行削痂植皮术。行削痂植皮的具体时间以在伤后3天为宜，如条件许可可在急诊手术。多采用断层皮或全层皮植皮。对于度烧伤的治疗早期切痂多不易彻底切除，如切除过多反而影响患部的功能恢复，一种意见是采用自然脱痂和肉芽创面植皮的方法认为这样可保留更多的功能。另一种方法是早期切痂，可使指闯关节融合，在咬除骨皮质后的骨髓腔表面植皮。如涉及多个手指，包括手背深达掌骨者，扩创后可采用腹部皮瓣埋藏，等术后23周后将手取出，在肉芽创面上植皮。另外前臂倒转皮瓣(筋膜瓣)可用于手指骨的深度烧伤。五、疗效评价(一)评价标准参照中医病证诊断疗效标准中“中医外科病证诊断疗效标准”(国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年)。治愈：全身症状消失，创面愈合，局部痒痛症状消失，无明显疤痕增生或疤痕增生经治疗后基本软化，色泽接近正常皮肤。好转：全身症状消失，创面未完全愈合，局部痒痛症状明显缓解，疤痕大部分软化，有轻度色素沉着或减退。