危重病的营养支持--黄课件

1、第一页，共七十六页。 n 糖糖n 脂类脂类n 蛋白质蛋白质n 维生素维生素n 无机盐无机盐n 水水第二页，共七十六页。第三页，共七十六页。第四页，共七十六页。第五页，共七十六页。第六页，共七十六页。第七页，共七十六页。第八页，共七十六页。（basal energy expenditure, BEE）第九页，共七十六页。（resting energy expenditure, REE）第十页，共七十六页。（metabolic energy expenditure, MEE）第十一页，共七十六页。（total energy expenditure, TEE）第十二页，共七十六页。第十三页，共七十六

2、页。第十四页，共七十六页。第十五页，共七十六页。第十六页，共七十六页。第十七页，共七十六页。第十八页，共七十六页。第十九页，共七十六页。（enteral nutrition, EN）第二十页，共七十六页。第二十一页，共七十六页。第二十二页，共七十六页。第二十三页，共七十六页。第二十四页，共七十六页。第二十五页，共七十六页。第二十六页，共七十六页。第二十七页，共七十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)以空肠内喂养最为合适以空肠内喂养最为合适第二十八页，共七十六页。第二十九页，共七十六页。 第三十页，共七十六页。第三十一页，共七十六页。第三十二页，共七十六页。临床营养临床营养(y

3、ngyng)支持的必要性支持的必要性营养不良营养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉肌肉(瘦体瘦体)组织减少组织减少 VO2增加增加呼吸功能障碍呼吸功能障碍(无力无力) CO2产生增加产生增加免疫功能降低免疫功能降低 血糖升高血糖升高伤口愈合不良伤口愈合不良(bling) 肝脏脂肪浸肝脏脂肪浸润润GI黏膜萎缩黏膜萎缩 血脂廓清障碍血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降组织蛋白质合成下降 不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节(tioji)不仅是支持, 而且是治疗第三十三页，共七十六页。重症病人重症病人(bngrn)的代谢改变的代谢改变应激状态下，分解代谢

4、明显高于合成代谢，这种代谢改应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。御改变，非外源性营养支持所能纠正。应激状况应激状况(zhungkung)下下,机体分解代谢紊乱机体分解代谢紊乱,有自身相有自身相食食(autocannalibalism)应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。第三十四页，共七十六页。重症病人重症病人(bngrn)的代谢改变的代谢改变全身: 炎性反应状态 SIRS CARS 体温升高

5、 - 组织耗氧增加 心率快，呼吸频数 - 组织能耗增加 WBC黏附 - 毛细血管渗漏 交换障碍器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧(qu yn), 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积氧合障碍(zhng i)物质交换障碍内环境失衡第三十五页，共七十六页。肝脏： 糖异生 150% - 200% (2mg - 5mg/kg/min) 脂肪氧化 200%, 血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50% 急性相蛋白合成 (CRP, FIB, 激肽, 补体(bt) Aa摄取转化 (Glucagon) 负氮平衡重症病人重症病人(bngrn)的代谢改变的代谢改变第三十六页，共七十六页。重症病人的代谢重症病人的代谢(dix

6、i)改变改变第三十七页，共七十六页。重症病人的代谢重症病人的代谢(dixi)改变改变第三十八页，共七十六页。重症病人的代谢重症病人的代谢(dixi)改变改变第三十九页，共七十六页。第四十页，共七十六页。第四十一页，共七十六页。第四十二页，共七十六页。第四十三页，共七十六页。第四十四页，共七十六页。第四十五页，共七十六页。第四十六页，共七十六页。第四十七页，共七十六页。第四十八页，共七十六页。第四十九页，共七十六页。第五十页，共七十六页。第五十一页，共七十六页。W：体重（），：体重（），H：身高（），：身高（），A：年龄（岁）：年龄（岁）第五十二页，共七十六页。第五十三页，共七十六页。第五十四页

7、，共七十六页。第五十五页，共七十六页。第五十六页，共七十六页。对营养支持认识对营养支持认识(rn shi)的进步的进步高热卡营养支持高热卡营养支持(zhch)代谢支持代谢支持（metabolic support）：）： 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理代谢调理（ metabolic intervention）：）： 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代 谢第五十七页，共七十六页。第五十八页，共七十六页。第五十九页，共七十六页。第六十页，共七十六页。代谢代谢(dixi)支持支持（metabolic supportmetabolic support）具体要求：具体要求：非蛋

8、白热卡146kJ/kg.d (1kJ=0.239kcal, )，其中40%或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负荷。提高氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。非蛋白热卡与氮之比降为418kj:1g 。临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。第六十一页，共七十六页。第六十二页，共七十六页。第六十三页，共七十六页。第六十四页，共七十六页。代谢代谢(dixi)调理调理（metabolic interventionmetabolic intervention）生长激素在危重病人中的应用近来争议(zhngy)较大

9、：增加ICU病人死亡率？病人选择，适应症？减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关 键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺 ？降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症感染 ？免疫激活，氧应激增加免疫损伤 ？第六十五页，共七十六页。代谢代谢(dixi)调理调理（metabolic interventionmetabolic intervention）rhGH确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，结果差异的原因在于病人的选择和应用时机。结果差异的原因在于病人的选择和应用时机。多数作者多数作者(zuzh)用于治疗中等程度应激或严重应激情况有用于治疗中等程度应激

10、或严重应激情况有所稳定的病人，同时成年剂量多为所稳定的病人，同时成年剂量多为0.1mg/kg.d。应用应用rhGH时应注意时应注意rhGH引起的代谢紊乱，特别是糖代谢紊引起的代谢紊乱，特别是糖代谢紊乱，容易出现难以控制的高糖血症。乱，容易出现难以控制的高糖血症。联合应用联合应用rhGh & RI ？第六十六页，共七十六页。第六十七页，共七十六页。营养物质的供给营养物质的供给(gngj)第六十八页，共七十六页。第六十九页，共七十六页。第七十页，共七十六页。营养不良、缺乏特殊营养不良、缺乏特殊(tsh)(tsh)营养成分营养成分机体免疫功能机体免疫功能感染性疾病影响感染性疾病影响病人的预后。病人的预后。 营养目的：不是单纯满足蛋白质和热量需求，保持营养目的：不是单纯满足蛋白质和热量需求，保持 瘦体组织。瘦体组织。 主要是：提供某些特殊营养成分底物主要是：提供某些特殊营养成分底物 机械性的刺激肠道。机械性的刺激肠道。第七十一页，共七十六页。第七十二页，共七十六页。第七十三页，共七十六页。第七十四页，共七十六页。谢谢(xi xie)！第七十五页，共七十六页。危重病的营养支持-黄