结节病与肺癌的诊断

1、结节病与肺癌的诊断：结节病为病因不明的多系统肉芽肿疾病。 肺癌（尤以小细胞癌和腺癌）晚期可出现周围淋巴结转移肿大， 两者鉴别很重要。 主要通过以下进行鉴别：（1）肺结节病期主要侵犯肺门或纵隔淋巴结，肺部体征少。而肺癌可因肿块阻塞支气管引起肺不张或肺炎， 或侵及胸膜引起胸腔积液，可出现病灶侧呼吸音减低。（2）肺结节病的 X 线表现最具特征性， 90-95 表现为肺门两侧对称性肿大， 部分病例可伴侧气管旁淋巴结肿大。 肿大的淋巴结境界可以清晰地区分出圆形或马铃薯形。 仅有一侧肺门淋巴结肿大者只占 1 3%。肺癌以肺内肿块伴肺门淋巴结肿大最常见，占 63.7%，仅肺门淋巴结肿大只占 11.8%，同时

2、双侧肺门淋巴结大只占 4.9%。小细胞癌有 90.3%出现肺门淋巴结和纵隔淋巴结肿大。约3/4 的肺癌患者表现为单侧肺门淋巴结肿大。（3）纤支镜检对鉴别肺结节病和肺癌有重要作用。对活检阴性的患者应尽量行TBLB或 BAL。在结节病患者 BALF 中若淋巴细胞 >28%，CD4/ CD8阳性细胞 >3，可作为结节病活动期和指标。在纤支镜下肺鳞癌主要表现为桑椹样或菜花状，而小细胞肺癌主要为息肉状成结节样。小细胞肺癌管腔狭窄最常见，占87.8%。腺癌的粘膜肿胀和增厚较鳞癌常见。 肺癌的支气管腔狭窄大多因管壁本身病变如粘膜肥厚、 浸润或肿块生长等造成， 而肺结节病多因外压性所致狭窄。支气管

3、镜刷检和活检同时进行，可弥补单项检查之不足，大大提高诊断阳性率。肺结节病只有靠粘膜活检或肺活检， 刷检无确诊价值。（4）实验室检查对鉴别有帮助。肺结节病主要为血清转换酶明显升高，而肺癌主要为 CEA显著升高。（5）I 期肺癌均呈进行性发生长，小细胞肺癌可在短期内迅速增大。肺结节病的发病机制：结节病病因及发病机制目前尚不清楚。但多数人认为细胞免疫功能与体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。在某种（某些）致结节病的抗原刺激下，肺泡巨噬细胞和辅助T 细胞（CD4 ）被激活，巨噬增殖并使 B 细胞活化，分泌免疫球蛋白、自身抗体的功能亢进。活化的淋巴细胞释放单核细胞趋化因子、白细胞移动抑制因子等， 使

4、单核细胞、淋巴细胞浸润于肺泡。随着病变的发展，肺泡内炎细胞成分减少，巨噬细胞衍生的上皮样细胞增多， 并形成肉芽肿。疾病的后期，巨噬细胞释放的FN 吸引大量的纤维母细胞，加上巨噬细胞释放的成纤维细胞生长因子的作用，纤维母细胞增多，并分泌胶原，导致肺的广泛纤维化。此外，某些研究结果表明，本病的发生与分支杆菌感染有关。肺结节病的病理变化：肺结节病的主要病变为非特异性肺泡炎、 非干酪样坏死性肉芽肿及病变晚期不同程度的肺间质纤维化。 其肉芽肿在病理形态上与结核性肉芽肿相似，但具有以下特点：肉芽肿大小较一致，各自境界清楚，少有融合；结节中心无干酪样坏死，多核巨细胞可为Langhans 型，也可为异物型，

5、结节周围浸润的淋巴细胞较少；巨细胞浆中可见到两种包涵体，即星形体（ asteroid body）和 Schaumann小体。星形体为胞浆内一个透明区中含有强嗜酸性的放射状小体；Schaumann小体是球形同心层状结构， 其成分为含铁和钙的蛋白质。本病的早期病变为单核细胞浸润伴纤维母细胞增生的非特异性肺泡炎，进一步可发展为非干酪样坏死性肉芽肿，病灶内富含网状纤维，结节易于纤维化。肉芽肿可发生于支气管和血管周围的间质中，也可发生于肺泡间隔。 病变晚期肺间质发生不同程度纤维化，并可累及胸膜。肺结节的 CT征象：肺结节 CT 的征象及显示结节 (pulmonary nodule) 通常是指直径不超过

6、3cm 的肺内类圆形病灶，不超过 2cm 则称为小结节，其中不超过 1cm 可称为微结节。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题， 如何提高小结节的细节 (details) 显示是其中的关键。俗语 “巧妇难为无米之炊 ”，对于一个毫无特征可言的肺结节， 再高明的医生也难下结论， 而对一个特征详尽的肺结节， 即使一个初验者也有同样准确的答案。 随着螺旋 CT 的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。一、形态学特征 直接而根本的征像，显示原则是 “多层面、多方位”1 形态（ m

7、orphology）圆形肿块征，表现为病灶趋圆形 ( 类圆形 ) ，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D SSD 为佳，能立体、直接而有效地作出评价， MPR 也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中 “重组 ”病灶立体形象。分叶征 (lobulation) ，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形， 形似多个结节融合而成， 通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比 >2/5 为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进

8、入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。 深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳， 重叠重建常有必要， 结合横断面和非横断二维图像可以有效区分， 3D 重建则可提供直观但并不很精确的图像。棘状突起 (spiculate protuberance) ，含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯， 影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起， 而 3D 也能较好地显示

9、这种“杵状 ”结构。结节征 (nodule sign) 与空泡征 (vocule sign) ，前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源， 尚未融合；后者指病灶内 1-2mm( 或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、 替代的肺结构支架如肺泡、 扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存，只能在薄层扫描图像能够较好显示，通常以 HRCT 显示，但常因不是容积扫描而未能在准确位置； 靶扫描因为有重叠重建、 重置中心则显示更佳；其技术关键在于薄层。空洞征，指

10、病灶内较大而无管状形态的透亮影， 病理上指结节内有坏死液化并排出所致。 影像上定义为大于相应支气管经 2 倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影， 或大于 5mm 的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁 / 厚壁空洞、中央性 / 偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度 4mm 倾向于良性， 15mm 倾向于恶性。同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。2 密度 (density)密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化， 其中一种热门而又较好的分法是建立 TDC( 线图 )

11、，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期 (30 40s) 、延迟 ( 约 4 5min) 。密度测定的技术要求：使用区域值 (ROI) ，区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用 60 面积或直径取 ROI ，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响；应避开钙化、坏死及空洞等。动态增强的研究近年较为热门， Swensen 等 5,9,10 的研究结果是恶性肿瘤组强化值 ( 平均 40Hu) 明显高于良性组 ( 平均 11Hu) ，并认为以 20Hu 为阈值可有效鉴别良恶性结节， Yama

12、*a 等的结果相似；国内也有不少研究， 将结节分为三类， 并提出强化值 20Hu 高度提示良性， 20 60Hu 提示恶性， >60Hu 以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价， 对结节各部分分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。韩玉成等从肺密度方面、依据肺窗纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率 ( 作者称为 “肺纵隔窗缩减率 ”)将肺小结节分三型， 致密型：缩减率小于 50 ，病变大小无明显变化；含气型：缩减率 100 ，纵隔窗上病变完全消失； 中间型：缩减率大于 50 ，介于两者之间。这不失为一

13、种实用手段，尤其适用于基层。完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。 层厚较小，结构显示详细，密度值越有价值， 但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通常以结节直径的 1/3 作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果， 且最易完成经病灶中央的扫描， 因而最具临床应用价值。 HRCT 使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息； soft 算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加， 也没有信息的减少， 接近结节的本来面目，适合密度测定。3 钙化， calcificationrnV明显的钙化在普通 CT 上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏。

14、国外作者将钙化定义为 CT 值大于 164HU 的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为 100HU ，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。 而钙化对小结节的定性具有重要作用， 因而有必要作详细的进一步显示。 rnV 影像园共享放射医学资源rnV 影像园共享放射医学资源簿层扫描：一方面提高了分辨力( 高组织对比度下的空间分辨力) ，另一方面减少了部分容积效应， 增加了密度对比，明显提高钙化检出，结合小 FOV 则更佳。螺旋 CT 是实现这一方法的最佳技术。 HRCT ：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节内部的钙化不错， 但由于高分辨力算法的边

15、缘增强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。双能 CT 扫描： Bhalla 等报道 27例双能 CT 扫描： 11 例密度升高的结节中良性 10 例；李云卿等报道 15 例扫描： 9 例密度升高的结节中良性 8 例，6 例密度降低的结节中恶性 4 例。Swensen 等 的多中心研究则否定了这种技术。 phantom CT ：国外有作者提出利用视窗技术， 调整窗宽 1-2HU 、窗中心 164HU ，凡可密度在 164HU 以上的均可显示，提示良性结节。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同值，因为平扫平均密度在 60HU 以上的小结节很少有恶性的，这样可提高敏感性。钙化的

16、分布、形态、及含量也很重要。 Mahoney 等分析 395 例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性， 而点状、网状、不定形的钙化多为恶性； 李云卿等发现 8 例密度升高的良性结节，其钙化分布为稠密、中心或散在， 1 例鳞癌为点状钙化。4 支气管征， bronchus signrr上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相 (air bronchogram, AB征) 。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同， 有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。 良性病变中的支气管结构完整、 没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。

17、恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变， 但少见，至于支气管的外压性改变则无定性意义。对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学分型。 古谷清美等 13 将结节内透亮影分为管型( 呈细长管状或连续多层面小圆形影 ) 、囊型 (类圆形或多形态的囊状) ，分析 163 例 SPN 中有透亮影的 60 例( 肺癌 41 ，转移 2 ，结核4 ，炎症 13) 发现：管型 45 肺癌 31 炎症与结核 14 ，多为 1 2个管型；囊型3

18、3 肺癌 29 炎症 4 ，多囊 ( 3个)22 均为肺癌 ( 包括 2 例转移 ) 。作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描，连续图像显示也很关键，因而以靶扫描为佳，有时也用HRCT ，但常缺乏上下层面的相关分析；若同时结合增强扫描有时更有帮助；后处理如 MPR 重建有助于显示斜行的支气管征， 但由于分辨力的关系， 其实际意义并不大，最新的 Multi CT 所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。二、结节肺界面 (或称界面征， interface sign)支气管袖套征（ peribronchial cuffing sign亦称界面征）：正常肺血管和支气管

19、边缘光滑锐利， 如果支气管和血管与相邻肺组织的界面变得不规则，提示周围结缔组织增厚，是间质性病变的征象，称为界面征。最常见于间质性肺水肿。界面征主要有：边缘清楚 即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨，可锐利或有毛刺。光滑锐利 结节与肺实质之间清晰、截然，如笔画一样。毛刺征 表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。尖角征、桃尖征 通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，其远端常可有长线条牵

20、引，主要与棘状突起鉴别。索条征 表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。模糊征 表现为结节轮廓欠清， 边缘难以确定； 肺窗上可见而纵隔窗上消失。充血征 结节周边向周围伸展的、 模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。主要与毛刺鉴别。这是一种形态学的显示，通常在普通 CT 上即可显示，无需增强，但较粗糙。该界面对比度大， 因而用高空间频率算法重建的图像对此显示佳。我们的工作中发现 HRCT 显示界面最佳，但常只能单层显示，做不到容积成像；螺旋靶扫描有相当接近的分辨力，且为容积成像，可以更详细显示界面， 综合判断力更佳，尤其同时可以考虑其它情况，较为实用。有时也直接从螺旋 CT 扫描数据中进行高频

21、率算法重建，虽质量不如 HRCT ，但也能较好达到目的；或进行螺旋 HRCT 扫描成像。传统上无需增强扫描了解界面， 但为了分析界面范围的血管征， 可作增强扫描分析。三、邻近改变 (neighbor changes)1.胸膜凹陷征 (pleural indentation)与胸膜反应 (pleuralreaction)胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。 胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连

22、，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。 CT 上，胸膜凹陷征主要有三种表现：当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切； 当扫描层面偏离凹陷中心时， 线状影由条分为两条或两条以上， 有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键， 薄层扫描尤其靶螺旋 CT 可以准确显示。 一些作者采用 HRCT 分析，也取得了较好的效果； 3D 重建可以直观、详细地显示胸膜凹陷征的情况。2. 血管征结节的血管征有肺血管包被征、 血管集束征、 周围血管充血征及单

23、纯血管推移征。也有作者将 SPN 与周围血管的关系分为四种：血管穿过结节、血管向结节移位、血管在结节周边截断、血管受压移位；1) 肺血管包被征 指肺血管进入结节或终止于结节，血管常狭窄、堵塞、截断等，文献认为其中以肺静脉包被 ( 肺静脉包被征 ) 意义最大，提示肺癌机会增加。2) 周围血管充血征 指前述的界面征中的充血征。3) 血管集束征 指邻近血管向结节聚拢， 常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。 有作者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。 Yang 等14 作血管造影病理相关性研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所

24、致， 也是结核瘤毛刺征的病理基础， 血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有， 在肺癌与结核瘤中出现率相似。4) 单纯血管推移征 血管受结节推挤而改变走向。关于血管征的确认、 病理及其意义均有不同的看法， 国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变。根据我们的经验，这种倾向性并不明显， 然而，只要是较明显的稍粗大的血管聚拢于结节，对肺癌的诊断仍有一定的帮助。 国内也有报道血管集中征有助于肺癌的诊断。3. 显示技术同前述的支气管血管束征。卫星病灶 卫星病灶通常较小、密度较低，边缘可清楚或模糊，甚至呈斑片状，薄层扫描可较好显示；螺旋靶扫描则显示极佳，适当的窗位可能较为重

25、要。肺结节病优化诊断程序，提高诊断水平：结节病是一种原因未明的、 以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病。由于该病常累及肺和胸腔淋巴结 , 大多数病例都表现出急性或隐袭的呼吸道症状。当病变侵犯肺实质时 , 常表现为多发或弥漫性病变 , 并被归于间质性肺病 ( ILD) , 即目前所谓的弥漫性肺实质疾病 (DPLD) 。DPLD包括原因已明和原因未明两大类。 前者如胶原血管病、环境或药物相关疾病等 , 后者包括特发性间质性肺炎、 肉芽肿性肺病 ( 如结节病 ) 等。结节病的肺实质病变呈多样化特点 , 可表现为粟粒样和小结节影、大结节影、肿块、实变、纤维化或蜂窝肺等；其影像学表现有时不易与其他 DP

26、LD 鉴别 , 有时常被误诊为结核或真菌感染、恶性肿瘤 ( 癌性淋巴管炎 , 淋巴瘤等 ) 。但值得提出的是 , 结节病病理学证据的获得却有其特殊性。 其原则是利用侵袭性最小的方法 , 从最容易达到的器官获取病理标本。 临床经验表明 , 因为皮肤活检和经支气管镜活检的阳性率和特异性都较高 , 且创伤性小 , 已经在很大程度上取代了纵隔淋巴结活检和肝活检。 而需要与结节病鉴别的其他疾病 , 例如特发性间质性肺炎则常需创伤性较大和费用较高的外科肺活检。因此 , 如何根据临床和影像学表现 , 在多种肺活检方法中选择效益风险比和 / 或效益价格比较好的方法 , 值得临床上进一步探讨。目前胸片仍被认为是

27、结节病诊断和分期的主要依据。 CT 在临床上的广泛使用 , 让我们看到了更多的肺实质病变以及在胸片上并不明显的纵隔肺门淋巴结肿大。在临床实践中 , CT 几乎成为结节病诊断过程中自觉与不自觉的常规检查 , 甚至被用来判断治疗效果。从临床经验来看 , 胸片上突出的纵隔肺门淋巴结肿大作为一个优势特征 ,容易引起放射科和临床医师的注意,是诊断结节病的重要线索 ,有时甚至是主要影响因素。 相反 ,如果没有明显纵隔肺门淋巴结肿大 ( 例如期结节病 ) ,仅仅依靠胸片是不容易首先考虑到结节病的。可以肯定的是, CT 能显示胸片上没有显示的纵隔肺门淋巴结肿大和其他肺实质病变,随之而来的是出现了更多的不典型的

28、结节病。值得注意的另一个问题是,无论是放射科医师还是肺科医师,在分析 CT时,可能更倾向于把重点放在肺实质改变,并将其看作优势特征 ,而纵隔和肺门淋巴结肿大则成为次要特征。其结果是倾向于把结节病肺实质病变看作原发病灶,容易考虑到结核、肿瘤等疾病;而在纵隔肺门淋巴结肿大不明显的病例,则容易考虑到其他肺间质疾病。因为对于弥漫性肺部病变,结节病在鉴别诊断中并不是放在前列的。我们认为 ,重视结节病的肺实质病变,特别是强调结节病是一种 DPLD,对于其鉴别诊断是有重要临床意义的。从我们的经验看来 ,结节病的肺部CT 表现特点是病变类型的多样性，其中以弥漫微小结节影最多见 ,其次是多发片状浸润阴影。 单个

29、的大结节影或团块影亦可见到，容易误诊为肿瘤。从CT 的角度看来 ,纵隔肺门淋巴结肿大仍然是临床诊断过程中考虑结节病的主要影响因素。结节病病理诊断标本的获取 ,应该采用敏感性和特异性高,创伤性最小 ,而且费用较低的方法。 目前纵隔淋巴结活检、 肝活检和前斜角肌淋巴结活检已不再推荐使用 ,因为其他创伤性小的方法可获得很高的阳性率,特别是经支气管镜活检。 我们的经验表明， 支气管黏膜活检联合经支气管肺活检（ TBLB）的阳性率可达85%以上，与国外报道一致。提高结节病的诊断水平，以下几个方面值得重视：(1) 进一步强调结节病作为一种 DPLD 的重要性 , 对于鉴别诊断分析和选择合理的病理诊断方法有

30、重要意义 ; (2) 结节病的 CT 特征是弥漫性肺部病变呈多样性 , 大多伴纵隔肺门淋巴结肿大 ; 这与特发性间质性肺炎和其他常见的 DPLD是不同的 , 是关键的诊断线索 ; (3)结节病经支气管镜活检阳性率高 , 应作为首选。即使影像诊断怀疑肿瘤、结核或其他 DPLD , 支气管镜检查亦需优先考虑进行。应仔细观察镜下黏膜表现 , 即使黏膜无明显异常 , 如行多部位活检并配合 TBLB , 亦可取得阳性结果。如最终黏膜活检和 TBLB 阴性 , 结合临床表现 , 对除外结节病有重要意义。 此时 , 对于诊断不明 , 特别是临床疑诊特发性间质性肺炎或其他 DPLD 者, 方可慎重选择外科肺活

31、检。虽然国内学者曾强调过经支气管镜活检值得大力推荐 , 但从国内报道过的几组病例看来 , 经支气管镜活检诊断的结节病 , 占全部病例的比例高低不一 , 大多比例不高 , 有的不足 20 %。因此我们提出 , 在将来的结节病诊疗方案或指南中 , 有必要明确提出合理的诊断程序 ,进一步强调经支气管镜活检的重要性。（原文发表在中国呼吸与危重监护杂志）肺结节的病变：肺内病变严重者可出现肺大疱， 气胸和支气管扩张，可发展成纤维化，引起肺功能不全和心力衰竭。 眼部病变可造成严重的视力障碍。 可并发尿崩症，出现阿迪森 (Addison) 综合征，偶见蛋白尿、脓尿、血尿，高钙血症，肾功能衰竭等。肺结节病诊断及

32、其基本概念：1、结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病。该病常累及肺和胸腔淋巴结 , 大多数病例都表现出急性或隐袭的呼吸道症状。当病变侵犯肺实质时 , 常表现为多发或弥漫性病变 , 并被归于间质性肺病 ( ILD) , 即目前所谓的弥漫性肺实质疾病(DPLD) 。2 、结节病的肺实质病变呈多样化特点, 表现为粟粒样和小结节影、大结节影、肿块、实变、纤维化或蜂窝肺等；仅仅依靠影像学表现，有时常被误诊为结核或真菌感染、恶性肿瘤 ( 癌性淋巴管炎 , 淋巴瘤等) 。3 、胸片仍是结节病诊断和分期的主要依据。胸片上突出的特征是纵隔及对称性的肺门淋巴结肿大 , 这也是诊断结节病的重

33、要线索。4 、胸部 CT 特征：纵隔、肺门淋巴结肿大是主要的影像学表现。病变类型常呈现多样性的弥漫性肺部病变 , 与特发性间质性肺炎不同, 结节病以弥漫性微小结节影最多见， 常伴有纵隔肺门淋巴结肿大；其次是多发片状浸润阴影； 单个的大结节影或团块影亦可见到， 容易误诊为肿瘤。结节病多样性的表现也是结节病的关键诊断线索;5 、结节病病理诊断标本的获取 , 应该采用敏感性和特异性高 , 创伤性小 , 费用低的方法。目前纵隔淋巴结活检、肝活检和前斜角肌淋巴结活检已不再推荐使用。 经支气管镜行支气管黏膜活检联合经支气管肺活检（TBLB ）的阳性率可达 85% 以上。结节病经支气管镜活检阳性率高 , 应

34、作为首选。即使影像诊断怀疑肿瘤、结核或其他 DPLD , 支气管镜检查亦需优先考虑进行。 对于反复多种方法诊断不明, 特别是临床疑诊特发性间质性肺炎或其他 DPLD 者, 可慎重选择外科肺活检。结节病与肺动脉高压：肺动脉高压 是结节病患者非常重要的一种并发症， 2003 年 WHO肺动脉高压分类中， 也将结节病相关肺动脉高压列为其中的一类。 资料表明，结节病患者肺动脉高压的总体患病率不超过 5，但对于晚期患者，肺动脉高压的发生率可能明显，如 Shorr 等报道，拟行肺移植 手术的 363 例晚期结节病患者经右心导管检查发现， 73.8 的患者合并肺动脉高压。有学者认为，合并肺动脉高压的结节病患

35、者主要为影像学分期期，或能气及弥散功能明显减低的结节病患者，但多数研究通过多因素分析发现， 肺动脉高压与结节病患者是否存在肺纤维化、低氧血症程度以及肺通气或弥散功能情况无明确相关性。通常认为，结节病患者的肺动脉高压是由肺纤维化导致肺毛细血管床破坏和低氧血症所引起， 但目前的研究表明， 结节病患者肺动脉高压的严重程度与肺纤维化以及低氧血症程度并无相关性， 某些无肺纤维化的结节病患者也可出现重度肺动脉高压， 而且肺动脉高压也可以是某些早期结节病患者的主要表现， 提示结节病患者可能存在其他引起肺动脉高压的机制。目前认为，除以上两个因素外，可能包括：特异性肉芽肿 性病变累及肺血管；胸内淋巴结肿大压迫肺

36、动脉；血管活性物质异常引起肺血管收缩； 偶有肝脏结节病产生门脉高压，引起肺动脉压力增高。星系征在肺结节病诊断中的意义：目的 分析结节病患者中的肺结节及周围特点 , 描述一个新的 CT征象“星系征”。方法 对 14 例结节病患者的肺内结节及周围结构的CT特征进行回顾分析。主要参照 Oritsu 等提出的分类法 (0 期 ) , 其中 , 期 10 例、期 4 例 , 进行肺内影像表现分析。结果 10 例或期中的结节病患者中 ,6 例可明显见到肺内的小结节融合成大结节 , 周围可见小的结节卫星灶环绕大结节周围 , 另外 4 例患者肺内融合的大结节周围可见肺泡性渗出呈毛玻璃状 ;4 例期的结节患者中

37、 , 有 3 例沿支气管血管束周围分布及小叶间隔呈条带状 ,1 例以纤维化为主伴有多发空腔。,结论 肺结节病的 CT表现提示大结节起源于小结节 , 大结节周围环绕小结节卫星灶 , 晚期支气管血管周围受累呈条带状 , 这与天文领域的卫星、慧星、银河很相象 , 这些影像表现与肺结节病的病理学表现也有很好的相关性。 “星系征”可能成为结节病的肺内影像诊断依据的重要征象之一。结节病 - 肺：结节病是一种慢性非干酪性肉芽肿 . 可影响到身体任何组织 . 肺是最常罹患的器官 .临床表现轻者可无症状 . 重者可有气促 . 呼吸困难和低氧血症 . X 射线检查初期多为双侧肺门及纵隔淋巴结肿大 . 后期可为局限

38、性和（或）弥漫性肺间质浸润 . 最后可发展为肺间质纤维化 .肺结节病 HRCT典型和不典型特点：典型特点淋巴结肿大 :肺门 , 纵隔 ( 右侧支气管旁 ), 双侧 , 对称, 边缘清楚结节 : 微结节 ( 直径 24 mm; 边缘清楚 , 双侧 ); 大结节 ( 直径 5 mm, 融合 )淋巴扩散 : 支气管血管周围 , 胸膜下 ,小叶间隔纤维化改变 :网状致密影 ,结构扭曲变形 ,牵拉性支气管扩张 ,细支气管扩张 ,体积减小双侧肺门周围高密度影肺实质异常改变以上肺和中肺为主不典型特点淋巴结肿大 :单侧 ,孤立 ,前和后纵隔肺泡实变 :肿块样高密度影 , 团块 ,孤立性肺结节 ,融合的肺泡影(

39、 肺泡结节型 )毛玻璃高密度影线状影 :小叶间隔增厚 ,小叶内线状影纤维囊性改变 : 囊肿,肺大泡 ,肺气肿 ,蜂窝肺改变上肺和中肺为主粟粒样高密度影气道受累 :马赛克密度型 , 气管支气管异常 ,肺膨胀不全胸膜病变 : 积液,乳糜胸,血胸,气胸,胸膜肥厚 ,钙化胸膜斑块样高密度影霉菌球 ,曲霉球胸部结节病：结节病是一种较常见的原因不明的系统性病变， 以非干酪性肉芽肿表现为特征，可累及全身多个脏器， 90% 有胸部受累。1 、病理特征：为沿淋巴管或其周围分布的非干酪性肉芽肿，肉芽肿结节的中心为组织细胞， 外周为淋巴细胞及单核细胞。 结节病肉芽肿可以互相融合，形成大小不等肉眼可见的结节。 这些结

40、节可自行吸收，也可进展引起纤维化。结节病好发于中青年女性， 40% 的病人无症状，或表现为咳嗽、胸痛；诊断有赖于由组织学证据支持的临床和影像学表现。2 、影像学表现：（ 1 ）淋巴结改变：肿大（ 70-80% ）；钙化（ 40-50% ）。（ 2 ）肺部异常：a 、结节：多呈淋巴管周围分布，即沿支气管血管束、小叶间隔和包括叶间裂在内的胸膜下的淋巴管周围分布， 呈串珠样表现。 结节的数量有较大差异，可明显地累及全肺 ( 常以两肺上、中部和后部为多 ) ，也可呈散在稀疏或局部分布。大部分结节的直径为0.21cm。b 、磨玻璃样影： CT 上表现为肺密度增加，但仍可见内部的血管纹理。多为斑片状，也可

41、呈小叶分布。大多数在病理上为无数在 HRCT 分辨率以下的结节病肉芽肿， 或是代表结节病中的活动性肺泡炎。 可在治疗后好转或自愈。C、实变：多分布在肺周围部，为可恢复性病变。其特点是多伴有纵隔淋巴结肿大和多个小结节。d 、支气管血管束不规则增粗：邻近的结节或瘢痕使支气管血管束增粗和界面不规则。e 、纤维化：主要表现为弥漫性线状影，支气管扭曲，肺野周围蜂窝形成。（ 3 ）气道改变：支气管黏膜或管壁增厚而引起的支管血管鞘增粗最多见。纤维化可导致牵拉性支气管扩张。（ 4 ）胸膜改变：胸膜增厚，胸腔积液少见。（ 5 ）CT 增强扫描：肿大淋巴结常呈中至高度均匀一致性强化，并可检出平扫上所不能显示的肺门

42、区较小的淋巴结。发生在淋巴结病变前就有的肺部改变是很少见的。3 、典型与不典型表现：典型表现为两侧肺门对称性增大伴纵隔淋巴结增大。不典型表现多见于较年老者。 主要有：仅有纵隔淋巴结肿大而无肺门淋巴结肿大； 伴纵隔淋巴结肿大的一侧肺门淋巴结肿大； 无纵隔淋巴结肿大的一侧肺门淋巴结肿大； 以及仅有肺部异常， 而无胸部淋巴结肿大；此外，尚有孤立性肺结节、犹如转移样的多发结节、有或无霉菌球的空洞，以及支气管阻塞等较为少见的不典型表现。4 、分期：0 期：初期正常平片， 10% ；1 期：淋巴结肿大， 50% 。对称性淋巴结肿大、钙化，5% 。2 期：淋巴结肿大伴有肺透光度下降，30% 。3 期：不伴有

43、淋巴结肿大的肺实变，10% 。4 期：肺纤维化，上叶伴有肺大泡。5 、鉴别诊断：（1 ）纵隔、肺门淋巴结肿大A、淋巴瘤：淋巴瘤以纵隔淋巴结肿大为主，互相融合，增强扫描后多呈低至中度强化； 结节病以肺门淋巴结肿大为主， 且胸骨后淋巴结肿大少见；B、淋巴结结核：多以侵犯一侧肺门为主，增强扫描环形强化；结节病主要表现为双侧对称的肺门淋巴结肿大；C、转移性淋巴结肿大：有原发病灶，肿大淋巴结的分布与原发肿瘤的部位有关；D 、纵隔巨淋巴结增生症：单个淋巴结肿大，增强扫描强化明显。（2 ）肺内弥漫小结节A、癌性淋巴管炎：结节除分布于中轴间质外，还多见分布于周围间质的多发结节， 表现为胸膜下多个结节及小叶间隔

44、串珠状增厚， 很少合并肺纤维化。B、粟粒性肺结核：小结节随意分布，三均匀。C、血行性肺转移瘤：随意分布，肺外围多见结节病专论 - 肺结节：结节病专论 : 肺实质病变比较常见，但气道也可受累（喉、气管、支气管），导致气道梗阻，支气管扩张。据报道，有 20% 的病人存在气道高反应性。其它不常见的表现包括胸膜渗出、乳糜胸、气胸、胸膜增厚钙化、淋巴结钙化、空洞形成。肺癌与肺结节症状上有什么区别?很多人就问了什么是肺结节 ?肺结节是肺部疾病的一种，不易诊断不易确诊。虽然医学现在发达了， 但是还会有微小的肺结节会出现漏诊。肺癌多发于 40 岁以上的成年人，而肺结节可以发于任何年龄段的人群。肺结节有良性和恶

45、性两种类型，一般常见的症状有：咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血 ; 可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、 气急、甚至发绀。可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。如同时结节病累及其他器官，可发生相应的症状和体征。 如皮肤最常见者为结节性红斑，多见于面颈部、肩部或四肢。也有冻疮样狼疮 (lupus pernio) 、斑疹、丘疹等。有时发现皮下结节。侵犯头皮可引起脱发。大约有 30% 左右的病人可出现皮肤损害。眼部受损者约有 15% 的病例，可有虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜 - 结膜炎等。可出现眼痛、视力模糊、睫状体充血等表现。有部分病人有肝和 (

46、 或) 脾肿大，可见胆红素轻度增高和碱性磷酸酶升高，或有肝功能损害。什么是肺结节病？肺结节是肺部疾病的一种， 不易诊断不易确诊。虽然医学现在发达了，但是还会有微小的肺结节会出现漏诊。肺结节可以发于任何年龄段的人群。肺结节有良性和恶性两种类型，一般常见的症状有：咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血 ; 可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。 如同时结节病累及其他器官， 可发生相应的症状和体征。如皮肤最常见者为结节性红斑，多见于面颈部、肩部或四肢。也有冻疮样狼疮 (lupus pernio) 、斑疹、丘

47、疹等。有时发现皮下结节。侵犯头皮可引起脱发。大约有 30%左右的病人可出现皮肤损害。眼部受损者约有 15%的病例，可有虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜- 结膜炎等。可出现眼痛、视力模糊、睫状体充血等表现。有部分病人有肝和 ( 或) 脾肿大，可见胆红素轻度增高和碱性磷酸酶升高， 或有肝功能损害。纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。如累及关节、骨骼、肌肉等，可有多发性关节炎、 X 线检查可见四肢、手足的短骨多发性小囊性骨质缺损 ( 骨囊肿 ) 。肌肉肉芽肿可引起局部肿胀、 疼痛等。约有 50%的病例累及神经系统，其症状变化多端。可有脑神经瘫痪、神经肌病、脑内占位性病变、脑膜炎等临床表现。结节病累及心肌

48、时，可有心律失常，甚至心力衰竭表现，约有 5%的病例累及心脏。亦可出现心包积液。结节病可干扰钙的代谢，导致血钙、尿钙增高，引起肾钙盐沉积和肾结石。 累及脑垂体时可引起尿崩症， 下视丘受累时可发生乳汁过多和血清乳泌素升高。对腮腺、扁桃体、喉、甲状腺、肾上腺、胰、胃、生殖系统等受累时，可引起有关的症状和体征，但较少见。肺结节病的特点：肉芽肿大小较一致，各自境界清楚，少有融合；结节中心无干酪样坏死，多核巨细胞可为 Langhans 型，也可为异物型，结节周围浸润的淋巴细胞较少；巨细胞浆中可见到两种包涵体， 即星形体（asteroid body ）和 Schaumann 小体。星形体为胞浆内一个透明区

49、中含有强嗜酸性的放射状小体； Schaumann 小体是球形同心层状结构， 其成分为含铁和钙的蛋白质。 本病的早期病变为单核细胞浸润伴纤维母细胞增生的非特异性肺泡炎，进一步可发展为非干酪样坏死性肉芽肿，病灶内富含网状纤维， 结节易于纤维化。 肉芽肿可发生于支气管和血管周围的间质中， 也可发生于肺泡间隔。 病变晚期肺间质发生不同程度纤维化，并可累及胸膜。肺结节病的病因肺结节影是由结核杆菌造成 ，人类致病的有人型结核杆菌和牛型结核杆菌， 非典型分枝杆菌也可引起类似结核样病变，但少见。结核杆菌属于放线菌目分支杆菌科分支杆菌属。该菌生长缓慢， 人工培养最快要经 2-4 周才能在培养基表面看到菌落生长；

50、抗结核治疗后菌活力衰退，培养时需 6-8 周甚至 20 周后才出现菌落。涂片染色具有抗酸性，即对苯胺染料、特别是石炭酸复红具有独特亲合力，一经染色，再用酸性酒精冲洗无法使之脱色，故又称之为抗酸杆菌 .肺结节病的特点肉芽肿大小较一致，各自境界清楚，少有融合；结节中心无干酪样坏死，多核巨细胞可为 Langhans 型，也可为异物型，结节周围浸润的淋巴细胞较少；巨细胞浆中可见到两种包涵体， 即星形体（asteroid body ）和 Schaumann 小体。星形体为胞浆内一个透明区中含有强嗜酸性的放射状小体； Schaumann 小体是球形同心层状结构， 其成分为含铁和钙的蛋白质。 本病的早期病变为单核细胞浸润伴纤维母细胞增生的非特异性肺泡炎，进一步可发展为非干酪样坏死性肉芽肿，病灶内富含网状纤维， 结节易于纤维化。 肉芽肿可发生于支气管和血管周围的间质中， 也可发生于肺泡间隔。 病变晚期肺间质发生不同程度纤维化，并可累及胸膜。肺结节病的病症：肺部结节病分为：经典的 Wegner 结节病，其特征表现为上、下呼吸道坏死性肉芽肿；坏死性肾小球肾炎；不同程度的小静脉和小动脉炎。局限性 Wegner结节病，仅侵犯肺部、上呼吸道，不累及肾脏。淋巴瘤样结节病，以血管为中心的淋巴网状细胞浸润为特征，常侵犯和