医院临床路径实施规章与流程.docx

1、医院临床路径实施规章与流程1目的与适用范围制订本规章与流程的目的是规范临床路径的使用，保障医疗安全，促 进医疗质量。适用于实施临床路径相关科室的医务人员。2规章2. 1我院所有住院患者均通过临床路径管理应用系统开医嘱，有路径 病种进入路径开医嘱，无路径病种进入待建路径开医嘱。3名词释义3. 1临床路径（Clinical Pathway,简称CP）:是指针对某一疾 病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的规范化 流程，以循证医学证据和指南来指导诊断治疗和疾病管理的方法，最终 起到规范医疗行为，提高质量的作用。3.2临床路径的变异：临床路径管理应用系统中提示医生填写变异原 因的情况

2、均视为临床路径的变异，包括必选项没有选、选择可选项、新增 医嘱、提前医嘱和推后医嘱。3.3待建路径：科室尚未制订某病种临床路径，但收治了该病种患 者，系统自动积累病例，通过系统自动生成临床路径。4. 1有路径病种实施临床路径方法4.1.1患者入院后，接诊医师了解患者病情，确定患者初步诊断。4.1.2接诊医师登陆临床路径管理应用系统，双击该患者的基本信 息，进入临床路径界面。4. 1. 3接诊医师在“初步诊断”处录入该患者应进入临床路径首字 母，系统自动调出相应临床路径名称，双击准备进入临床路径名称。4.1.4点击“启用"按钮，系统自动以天为单位调出该临床路径并展 现第1天所有医嘱项目

3、。4.1.5接诊医师按照系统提示，点选当天医嘱，点击“发送”，发送 给护士执行。4. 1.6系统弹出填写变异原因对话框时，医师按照系统提醒，点选/ 填写相应变异原因。4. 1. 6. 1当不需要选或暂时不选临床路径必选项时，双击，系统自 动弹出对话框，提示必选项没有选，需填写变异原因，医师应按照系统提 示填写原因。4. 1. 6. 2医师选择临床路径可选项时，系统自动提示选择可选项，需 填写变异原因，医师应根据实际情况填写原因。4. 1. 6. 3如需新增医嘱，则点“新增”按钮，然后录入需要增加的医 嘱项目，点击“发送”时，系统自动提示需填写变异原因，医师应根据实 际情况填写原因。4. 1.6

4、.4如需将诊疗项目整天推后，接诊医师点击“推后”，然后填写推后几天，系统自动提醒推后医嘱需填写变异原因，医师应根据实际 情况填写原因。4. 1. 6. 5如需将当天的部分医嘱推后，接诊医师必须将该医嘱或包 于当天推后，方法同4. 1.6.4。4. 1.6.6如需将部分医嘱提前，可选定需要提前的医嘱，点击“提 前”按钮，选定医嘱即提前到操作当天，系统自动提醒提前医嘱需填写变 异原因，医师应根据实际情况填写原因。4.1.7如需退出路径，点击“退出”，系统自动弹出对话框，提醒医 师填写退出原因及退出后的处理措施，医师应按照实际情况填写原因。4.1.8如中途没有退出路径，患者出院时，医师点击“完成”按

5、钮， 系统自动判断该患者临床路径中所有的必选项是否全部执行，如果没有执 行，系统提醒医师填写必选项没有选的变异原因，医师应根据实际情况填 写原因。4.2待建路径实施方法4. 2. 1患者入院后，接诊医师了解患者病情，确定患者初步诊断。4. 2.2接诊医师登陆临床路径管理应用系统，双击该患者的基本信 息，进入临床路径界面。4. 2.3接诊医师在“初步诊断”处录入该患者应该进入的临床路径首 字母，系统未能调出相应的临床路径名称，提示目前还没有制订该临床路 径。4. 2.4医师点击“新建路径”按钮，系统提示“请输入新路径名 称”，医师在对话框中输入待建路径名称并确定。4. 2.5医师按照该病种的诊疗

6、规范，通过“新增”的方式为患者开医 嘱。4.3临床路径实施过程中的质控4. 3.1医务处每周将上一周临床路径实施过程中的问题以短信形式反 馈给相应临床科主任，反馈的内容包括问题、问题发生的相应病例信息及 主管医师姓名。4. 3.2质控项目包括：有路径但进待建路径的病例、没有完成临床路 径的病例、新增医嘱中与临床路径当天医嘱项目相同的条目数、提前完成 临床路径的病例、变异原因填写内容是数字或者字母的病例等。4. 3.3质控结果纳入医疗质控周报，每周以电子版形式发给临床科主 任。5参考文件5.1玉湖市卫生局转发卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试 行）的通知 卫医字2009226号（2009年11月2日）6文件保留1年7附件无。8特别说明8.1住院患