病历质量评比标准

1、病历内涵质量加权内容评比表工程分值根本要求考核内容扣分标准扣除分数备注围手术期记录20分1、按时完成术前小结，简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知等内容全面。2、患者病情较重或手术难度较大的均需术前讨论，记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案及变更手术预案、可能出现的意外及预防措施等。3、手术结束同时完成麻醉记录，要将患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等内容填写齐全。4、手术记录应于术后24小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。要求内容完整，手术经过层次清晰，对

2、关键性操作、术中出现的情况及处理等重点描述。5、患者回病房后即时完成术后首次病程记录，除简要记载手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过外，重点说明术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。6、术前要有术者查看病人记录、麻醉医师查看病人的记录、术前一天病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论记录。7、术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或上级医师的查房记录。手术记录内容缺失或过于简单影响内涵质量5术前讨论内容缺失或过于简单3麻醉记录单为复写件且字迹不清楚内容不全或有明显缺陷3术前小结内容简单、缺项、内涵质量缺乏2术后记录内容缺失或过于简单影响内涵质量2术前麻醉医师

3、查房记录内容简单有缺陷2术后三日内上级医师查房记录内容简单或雷同2术后连续3天病程记录内容简单、有缺陷或雷同1三级医师查房记录20分1、按时完成日常病程记录，要有病人状况、病情演变、诊疗过程 、疗效观察、应对措施等具体内容。2、患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录，内容应重点记载补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗方案等。3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房，应结合当前新理论、新进展针对本病例进行临床分析和教学查房，提出诊疗意见。未按规定执行由低到高的三级医师查房制度548小时内主治医师首次查房内容缺少分析或过于简单5上级医师查房记录缺少分析意见或内容

4、过于简单，未表达上级医师水平5未根据入院患者病情按时限执行三级医师查房3住院医师查房缺少阳性和重要阴性资料或过于简单3危重、疑难、死亡病历讨论记录30分1、对病危患者随时查房并记录到时间；对病重患者至少1天内有上级医师查房记录；病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及其意愿。2、疑难病例讨论和危重病例讨论记录要对确诊困难、疗效不确切病例病情重笃、有各种危险可能的病变要集思广益，讨论研究，提出对策，记录内容具体，针对性强。3、死亡病例讨论记录要在患者死亡一周内完成，

5、对死亡病例的特点，诊疗过程中的缺陷，应汲取的经验和教训进行讨论、分析，如实记录。死亡讨论内容未与疾病密切结合或过于简单，影响病历内涵质量10危重病历讨论内容过于简单，不能反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，更改重要医嘱原因等内容10疑难病历讨论缺少对典型病症、体征、辅助检查等阳性反映情况的分析判断及相应的处理措施内容10知情同意协议书20分1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血同意协议书内容全面，交待清楚，双方签字。2、医患沟通记录内容全面，交待清楚，双方签字。3、患者本人无法签署同意书者要签署知情委托签字书无行为能力及儿童除外应告知的情况缺少医患沟通记录或知情同意协议书及不标准协议

6、签字书表格10各种协议签字书严重空项或签署的不符合规定5发现后补记各种签字书或代签各种签字书等情况5病历内容严重雷同或严重不符30分1、计算机打印的病案不能有重复拷贝，要符合有关规定。2、手写病程记录也不允许套话、过简、甚至连续出现雷同。计算机打印与手写病历非同份病历之间出现内容有明显雷同或因贴粘出现明显错误15计算机打印与手写病历各项记录内容过简或有明显雷同10计算机打印与手写病历各项记录内容有前后明显不符的5医嘱与用药合理性20分1、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当包含一个内容，注明下达时间应当具体到分钟2、医嘱不得涂改，需要取消的医嘱应当按标准书写3、被取消的医嘱不能有执行签字医嘱内

7、容书写不标准5涂改中被取消的医嘱有执行签字超范围用药或药品比例超过规定范围5医嘱缺有资质的医师手签名5下达医嘱与执行医嘱不符或与病情不符及辩别不清5黑龙江省病历质量根本工程评比表100分工程分值根本要求考核内容扣分标准扣除分数备注病案首页10分准确填写首页各项，不能空项首页医疗信息未填写空白首页乙级传染病漏报乙级血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误乙级缺科主任或主任副主任医师签字5缺主治医师签字或住院医师签字2门急诊诊断未填写或填写缺陷1/0.5入院诊断未填写或填写缺陷1/0.5出院诊断未填写或填写缺陷每项2/0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写或填写有缺

8、陷0.5手术操作名称栏未填写或填写缺陷2/0.5有病理报告，病理诊断未填写或填写缺陷1/0.5药物过敏栏空白或填写错误1除单列工程以外的某项未填写或填写缺陷0.5/项住院记录20分1、要求入院24小时内完成住院记录。2、一般工程填写齐全。3、主诉表达病症+部位+时间：能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次清楚、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查工程齐全；要求全面、系统地进行记录；入院记录中应当有专科或重点检查内容。7、供史者一栏要有患者或家属签字缺住院记录丙住院记录未在

9、24小时内完成乙级表格式的住院记录未按规定书写5未按规定书写再次或屡次入院记录1患者一般工程填写不全0.2/项缺主诉或主诉描述不准确3/1主诉与现病史不符或现病史缺少内容2/3现病史中发病诱因描述不清1现病史主要疾病开展变化过程描述不清，缺重要阳性病症2现病史缺少与本次入院有关的重要的阴性病症记录2发病后诊治情况记述不清楚1病状描述不全如疼痛五要素1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺月经生育史1缺家族史5家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷3供史者一栏缺患者或家属签字1体格检查不准确，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征1体

10、格检查顺序颠倒0.2/项体格检查记录有缺陷3/2表格病历体格检查记录有漏项3/0.5缺病历小结或病历小结记录不准确2无辅助检查记录或抄写缺陷3缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误1缺医师签字1/项缺确诊日期不标准书写指书写有欠缺、缺项、漏项病程记录40分病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点，初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案四局部。2、日常病程记录要求：表达三级医师查房内容。对病危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱

11、的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗方案等。4、上级医师日常查房记录要求：病危患者随时查房并记录到时分、病重患者至少1天内、病情稳定患者3天内必须有上级医师查房记录。诊断不清，诊疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、术前要有麻醉医师查看病人的记录、术前一天病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书

12、写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。6、患者入院三日内上级医师查房记录中应写明诊断情况7、住院时间较长每月应有阶段小结8、出院当日病程要封闭9、病历中空白处均需斜线封闭10、沟通记录内容包括：沟通的时间、地点、参加医护人员及患者或家属的姓名、初步诊断、介绍患者疾病诊断情况、主要治疗措施、下一步治疗方案、病情变化、有创检查、有风险处置前后、变更治疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响患者治疗时、手术前、手术中改变术式、麻醉前、输血前、医保患者使用医保目录以外诊疗工程及药品

13、前沟通、出院后考前须知、沟通结果、患者或家属签署意见并签名、参加沟通的医护人员签名等。缺手术记录丙级缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗方案，未按新规定格式书写首程乙级危重病例24小时内缺科主任或主任副主任医师查房记录乙级疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级缺死亡讨论记录住院超过24小时乙级缺术前第一手术者查看病人的记录乙级缺麻醉记录单乙级产科无新生儿记录乙级缺死亡前的抢救记录，拒绝抢救无患方签字书乙级有抢救医嘱缺抢救记录或有记录缺医嘱5/次首次病程记录未在患者入院后8小时内完成5首次病程记录某一局部有缺陷1/局部三级

14、查房内容雷同2/次三级查房内容过简3/次有修正诊断缺上级医师签名或未注明日期1-2/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见3/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对异常检查结果的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查治疗的情况2/次输血患者病程中未记录输血量、输血指征、输血后反响1/次/项输血患者病程中无记录3/次无医患沟通记录，每缺一次医患沟通记录5/2医患沟通记录有缺陷1抢救记录未在抢救后6小时内完成补记5/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称等2/次缺交接班记录3/次

15、交接班记录有缺陷1/次未在规定时限内完成交接班记录2/次缺转出入记录3/次转出入记录有缺陷1/次未在规定时限内完成转出入记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷1/次有会诊医嘱，缺会诊记录单或有会诊记录缺医嘱5/次会诊记录有缺陷2/处病程记录未反映上级医生指示邀请会诊、会诊意见及执行情况3缺特殊检查治疗操作记录5特殊检查治疗操作记录有缺陷2缺出院前一日或当日病程记录2死亡讨论记录有缺陷148小时内未完成主治医师首次查房记录5主治医师首次查房记录有缺陷或内容过简2住院1周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录5科主任或副主任医师以上人员查房记录有缺陷或内容过简2日常查房记录未按规定时限内完成2

16、/次缺出院前上级医师查房同意出院的记录2择期手术缺术前小结3中等以上手术无术前讨论4缺术前麻醉医师查看病人的记录5术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷2麻醉记录有缺陷1/项手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5缺首次术后病程记录3首次术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录每缺一天1术后三天内无上级医师查房记录2缺封闭病程记录1病历中空白处未封闭0.5/处不标准书写指书写有欠缺、缺项、漏项0.5/项出院记录死亡记录10分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺出院死亡记录乙级未按时限完成出院死亡记录5出院死亡记录缺某一局部内容2/局部出院

17、死亡记录某一局部内容不全1/局部出院死亡记录缺医师签名2不标准书写指书写有欠缺、缺项、漏项0.5/项辅助检查5分1、住院48小时以上要有血、尿、便常规化验结果2、手术、有创操作、血液透析、输血等患者必须查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查3、计算机打印及手工填写的报告单必须由有资质人员的手签名4、辅助检查报告结果及时归入病历，并平行粘贴缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告乙级缺病理报告单出院时病理报告未回报的除外5住院超过48小时缺血、尿常规化验结果1手术、有创操作、血液透析、输血等患者缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单5/项检查报告单与医嘱或病程记录

18、不符合2/项报告单、检查单排列不标准、不整齐或其他缺陷0.5/项书写根本要求5分1、字迹清晰、无错别字，不许有不正规涂改。2、计算机打印的病案不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、签名要能辩认不允许代签4、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。5、医嘱内容应当准确、清楚，每项应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。6、医嘱不得涂改，药物过敏、取消医嘱用红色墨水笔在医嘱单规定处书写取消、签名及

19、时间7、病历书写要用中文和医学术语8、医疗表格均应有统一编号，标题名称统一标准9、低年资医师、试用期医务人员、实习医务人员、进修医务人员要按规定的内容和要求书写病历字迹潦草包括签名难以辩认3处以上丙级一份病历3处以上涂改或不正确的修改乙级计算机书写病历因拷贝行为导致的原那么性错误乙级低年资医师、试用期医务人员、实习医务人员、进修医务人员未按规定的内容和要求书写病历乙级整页病历记录缺失，造成病案不完整或记录内容前后矛盾乙级一份病历有3处以上代签字2表格使用错误1修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1/处同页、同时间、同项内容使用两种笔迹与字体书写5用非兰黑墨水、炭素笔书写病历或其它工程5医嘱单每项医嘱缺医师手签名