病例分析复习题

1、病历分析病历分析总体要求：1初步诊断和诊断依据：2鉴别诊断3进一步检查4治疗原那么病例1 男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。查体：T：36.8度，P：90次/分，R：23次/分，BP：110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿

2、性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.1*109/L，N85.1%，Hb145g/L，Plt239*109/L。病例2 男性，21岁，学生。发热咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等病症无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族

3、史无特殊记载。体格检查：T：38.9度，P：89次/分，R：21次/分，BP：120/75mmHg。急性面容，神志清楚。无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检查：Hb138g/L，WBC14.4*109/L，N87%，L10%，Plt200*109/L；尿常规-；粪便常规-。病例3 男性，21岁，咳嗽、发热5天。5天前无明显诱因出现咳嗽、干咳，伴发热，体温波动于37.238.3度。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验

4、检查示：WBC8.3*109/L，N73%。服用“感冒药和“头孢菌素等治疗，效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似病症。查体：T:37.5度，P：87次/分，R：18次/分，BP：100/75mmHg，一般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。病例4 男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8度。口服“感冒药后发热明显改善，但咳嗽

5、病症改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后病症可加重。既往患“过敏性鼻炎5年，经常使用“抗过敏药物。其父患湿疹多年。查体：T：36.2度，P：80次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.6*109/L，N75%，L：12%，E：3%，Hb135g/L，Plt234*109/L。胸片未见明显异常。病例5 男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2月前

6、无明显诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟30余年，12包/天。查体：T：36.6度，P：84次/分，R：18次/分，BP：100/60mmHg，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查：胸部X线：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。病例6 男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。

7、最高体温达40度，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。查体：T：39.5度，P：89次/分，R：30次/分，BP：100/75mmHg，急性面容，神志模糊，烦躁，不能正确答复下列问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC1

8、4.5*109/L，N90%。动脉血气分析PH：7.48，PaCO2：31mmHg，PaO2：48mmHg，HCO3-：19mmol/L。病例7 男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2周。10余年前始出现间断咳嗽、咳白痰，偶有发热，服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作，一般持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可见缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰，始为白痰，后为黄痰。不伴发热，自服红霉素无效。近3天来气短明显，夜间难以平卧入眠。吸烟30余年，平均每日1包，已戒3年。查体：T：37.2度，P：100次/分，R：26

9、次/分，BP：120/80mmHg，意识清楚，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双侧肺下界位于肩胛线第十一肋间，双下肺可闻及细湿啰音。叩诊心界不大，HR100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.61*109/L，N85.1%，Hb155g/L，Plt301*109/L。动脉血气分析PH：7.250，PaCO2：73.8mmHg，PaO2：48.9mmHg，HCO3-：29.9mmol/L。病例8 男性，24岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于37.638.4度，午后明显，可自行降至正常。口服“

10、抗生素治疗无效。3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，来京打工2个月。查体：T:37.5度，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC8.2*109/L，N68%，Hb132g/L。病例9 男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因

11、出现低热、最高体温37.8度，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触式。查体：T:37.5度，P：84次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音-，双下肢不肿。辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9*109/L，N74%，Plt24

12、0*109/L，ESR65mm/h。病例10 患者男性，62岁，低热、乏力及双下肢浮肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.237.5度，伴乏力，双下肢浮肿。曽自服消炎药、利尿药具体不详病症略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区锋利性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T:37.4度，P：95次/分，R：22次/分，BP：110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋

13、巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率95次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示：中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。病例11 男性，37岁。腹痛3月。患者3月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPA、黄连素，效果不佳，又出现腹泻，每日24次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，伴乏力消瘦，体重下降约8kg，为求进一步诊治来我院

14、。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。既往病史：无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触式，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T:37.8度，P：90次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率110次/分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。辅助检查：血HGB93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查见下列图，镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋

15、巴细胞浸润为主。病例12男性，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T:36度，P：115次/分，R：26次/分，BP：90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部X线片和CT可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。病例13男性，23岁，8小时前急刹车，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T:37度，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神清，查体合作，左肺呼吸音减弱。余查体未见异常。辅助检查：Hb106g

16、/L，RBC3.62T/L，HCT0.3L/L。胸部X线片：左胸透过度减低；CT肺窗：可见左胸气胸线及积液。病例14 男性，48岁，间断性头晕6年，加重3个月。6年前因头痛、头晕检查发现血压160/100 mmHg，间断服用中药治疗，血压不稳定，最高血压达180/110 mmHg.近3个月来，稍做体力活动即感胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。患病以来无恶性、呕吐，无胸痛及喘憋、大小便正常。既往无冠心病史，无药物过敏史，吸烟22年，20支/日，不饮酒。父亲患高血压病。查体：T:36.5度，P：80次/分，R：17次/分，BP：170/110mmHg，神清，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底

17、少许湿啰音，心界向左下扩大，HR80次/分，律齐，心尖呈抬举性搏动，心尖部2/6收缩期杂音，A2亢进，A2P2。腹平软，肝脾未及，腹部锁骨上区未闻及血管杂音。双下肢不肿。辅助检查：尿常规：蛋白-+，糖+，血肌酐178umol/L，血k+4.05mmol/L，空腹血糖10mmol/L。病例15 男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续23分钟至23小时可自行好转，无黑朦，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述病症时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力，胸闷，尿频，自数脉搏89次

18、/分，脉律不齐，因病症持续不缓解而入院。患病以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常。既往有高血压病史13年，血压最高175/100 mmHg，自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在140130/7060 mmHg。否认药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T:36.5度，P：87次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。四肢肌张力正常。辅助检查：心电图：P消失，代之以细小而不规那么f波

19、，频率约114次/分。病例16 男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。查体：T:36.4度，P：98次/分，R：18次/分，BP：120/60mmHg，神清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏

20、5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V56导联ST段弓背向上抬高0.3mV0.5mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T0.96ng/ml正常值0.05ng/ml。病例17男性，57岁，发作性胸痛1年，加重3天。患者1年前开始偶尔于活动中出现胸部钝痛，放散至后颈部及双上肢，伴出汗，停下休息后几分钟缓解，未特殊诊治。4个月前始病症加重，活动耐力下降，每日病症发作12次，程度、性质同前，休息后缓解。3天前病症再次加重，每日可发作34次，夜间睡眠中亦有发作，程度剧烈伴出汗，含服硝酸甘油可立即缓解。患病以来精神好，睡眠差，无

21、消瘦，大小便正常。既往：高血压病6年，最高BP150/70mmHg，未服药治疗。长期大量吸烟史。查体：T:36.6度，P：70次/分，R：17次/分，BP：147/63mmHg，神清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，颈部未及血管杂音。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：窦性心律，II、III、aVF、V26导联ST段压低0.10.2mV。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T0.05ng/ml。病例18男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时

22、突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿23次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族病史。吸烟史50余年，20支/日，不饮酒。查体：T:36.2度，P：102次/分，R：22次/分，BP：140/75mmHg，神清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双

23、肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121g/L，WBC7.8*109/L， Plt190*109/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol/L，ALB35.1 g/L，Cr177mmol/L。病例19男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒，间断服用头孢类抗菌素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml

24、，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。查体：T:37度，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg，神清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双

25、下肢无水肿。辅助检查：血常规Hb146g/L，WBC8.26*109/L，GR%81.2%、LY%13.9%， Plt1285*109/L。空腹血糖5.4mmol/L，ALB34.8 g/L。病例20男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌，出汗1小时。患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臂部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌、出虚汗，立即来院。查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全

26、腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音+，肠鸣音8次/分。辅助检查：血红蛋白 80g/L。病例21男性，54岁，突发胸痛3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐，意识丧失，经呼叫、按人中及胸外按压，约5秒钟后意识恢复，并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。查体：T:36.7度，P：98次/分，R：19次/分，BP：80/50mmHg，神清，皮肤湿冷，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺未闻及啰音，心界不大

27、，心率98次/分，律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图： V16导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV，肌钙蛋白T1.96 ng/ml，正常值0.05ng/ml。病例22男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。12年前开始右上腹疼痛多于进食油腻发生，经B超检查证实胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T:40度，P：106次/分，R：26次/分，BP：82/60mmHg，神清、烦躁不安，

28、皮肤巩膜黄染，心率110次/分，弱，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征+，肠鸣音可闻。实验室检查：血常规Hb156g/L，WBC29.8*109/L，总胆红素31umol/L，直接胆红素25.0umol/L。病例23男性，43岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，涉及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。查体：T:37.5度，P：120次/分，R：24次/分，BP：85/50mm

29、Hg，痛苦面容，轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痛，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音+，肠鸣音弱。双下肢不肿。辅助检查：Hb90g/L，WBC12*109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。病例24女性，68岁。间断反酸、烧心20年，加重半年。自20年前开始间断出现反酸、烧心，饱餐或弯腰后病症明显，自服“雷尼替丁，有效，未系统诊治。近半年上述病症加重，时有胸部疼痛及进食哽咽感，口服“丹参滴丸效果欠佳，遂于门诊就诊。发病以来，食欲尚可，大小便正常，半年内体重增加3kg

30、。既往高血压病史十年，坚持服用降压药具体不详。吸烟多年，每日1020支，不饮酒。无遗传病、肿瘤病史及家族病史。查体：T:36.7度，P：76次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。神志清，营养良好，查体合作。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，叩诊心界无扩大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：血常规Hb125g/L，WBC6.5*109/L ，N65%，Plt109*109/L。尿及粪便常规均正常。肝肾功能正常。病例25男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹痛烧灼样痛，阵发性加剧，

31、疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T:36.8度，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血常规WBC6.3*109/L ，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。病例26男性，36岁。间断上腹痛4年，再发1周。患者4年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。伴有反酸

32、、烧心，无恶心、呕吐，大便正常。间断服用“雷尼替丁病症可缓解。未予系统诊治。1周来劳累后上述病症再次发作，腹痛性质同前，大便1次/天，成形黄软便，未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T:36.8度，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。病例27女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。患者3个月前开始，每当便秘或大便枯燥期间，排便时外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后即好转。近一周来上述病症又出现，并伴有肛门异物和排便不尽的感觉。查

33、体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白148g/L。肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊，直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块外表黏膜有破损、出血。病例28女性，35岁，便秘、肛门疼痛伴出血2个月。患者2个月前开始，每于大便枯燥期间，排便时及排便后肛门部剧痛，同时在手纸上有线状血迹。患者每2日大便1次，发病后，不敢排便，近1周来便秘、疼痛病症加重。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白150g/L。肛门直肠检查：截石位12点处可见纵形小裂口，长约0.8

34、cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，基底肉芽淡红色；其上方外侧可见带状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。因患者疼痛未作直肠指诊。病例29男性，33岁，肛周疼痛5天，加重2天。患者5天前开始，肛门右侧部疼痛，排便时明显，近2天来加重为持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安。查体：T37.2，发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛门右侧边缘皮肤红肿，范围约6cm，触之稍热，可及硬结和压痛，中心部位似有波动感。病例30男性，39岁，反复发作肛门旁红肿痛，流脓血半年。患者半年前，左肛旁红、肿、痛约1周后，在门诊切开引流，病症缓解，伤口愈合，未再就诊。约1月后，原处又肿痛，自行服药和坐浴，分次流出少量脓血而减

35、轻。近半年来上述情况共发生45次，前来就诊。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛门左侧可见切口瘢痕，距肛缘约3cm瘢痕处有一红色乳头状隆起的小孔，挤压时有少量脓性分泌物排出。直肠指诊，于左侧齿状线一个肛窦处稍硬，轻度触压痛，与外口间可及条索样管状物；因患者疼痛，未作肛门镜检查。病例31男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片无效，未系统诊治。自入院前1周开始病症加重，伴腹痛及发热体温最高达38.5，遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T38.

36、0，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音+，肠鸣音4次/分，双下肢水肿。辅助检查：血WBC5.5*109/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53*109/L 。ALT62u/L，AST85u/L,A/G=0.8，HBVDNA5.13*105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660*106/L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染

37、色-，未见肿瘤细胞。病例32女性，50岁，阵发性右上腹痛1天。患者1天前进油腻食物后，出现右上腹痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血黑便。发病以来，大小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。查体：T:38.8，P：110次/分，R：24次/分，BP：110/60mmHg，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征+。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：Hb130g/L，WBC13*109/L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声

38、影。肝胰脾肾未见异常。病例33女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛病症消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T：39，P：98次/分， BP：140/80mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，有右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未见肿物或肝脾，肠鸣音可闻。辅助检查：Hb150g

39、/L，WBC29.7*109/L，总胆红素30umol/L，直接胆红素24.90umol/L，余肝功、电解质均在正常范围。病例34男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心呕吐，自服消炎药物后病症无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。查体：T：39，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0*109/L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。病例35男性，36岁

40、，因持续腹痛3天急诊入院。3天前无明显诱因，出现腹痛，以脐周为著，疼痛为钝痛，无放射，无发热，无恶心、呕吐。12小时后腹痛渐加剧，出现全腹疼痛，为绞痛，无放射，伴恶心、呕吐，发热最高达38.6，当时查血WBC14*109/L，B超未见异常。自发病以来，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。体重无明显变化，无药物过敏史。查体：T：37.6，P：90次/分， BP：130/70mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未及，Murphy征-，肠鸣音正常。辅助检查：WBC14.7*109/L，Hb161g/L，中性粒细胞77.9%，血淀粉酶322IU/L参考值1000IU/L。病例36男性，40岁，司机，反复

41、发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有事进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突发感到上腹刀割样剧痛，遂即涉及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T：38，P：96次/分，R20次/分，BP：120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：WBC13*109/L，Hb120g/L，k+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。病例37男性，37岁，间断上腹痛

42、2年，突发剑下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述病症加重。8小时前漱口时突发剑突下疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢大喘气，来院急诊。查体：P：90次/分，BP：112/86mmHg，急性面容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。病例38女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气

43、，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及局部胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约10002000ml，尿量约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。查体：T：37，P：100次/分，R20次/分，BP：130/80mmHg。急性面容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜枯燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明显肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。肛门指诊：腔内空虚，未触及明显肿物，指套无血迹。辅助检查：Hb160g/L，WBC11.5*109/L，k+3.0mmol/L，Na+

44、135mmol/L，Cl-105mmol/L。X线腹部平片检查发现有多个气液平。病例39男性，59岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天入院。患者近3个月来无明显诱因出现次数增多，每天46次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等病症。体重下降2.5kg。其父于10年前死于大肠癌。查体：T：36，P：82次/分，BP：98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。辅助检查：血常规：Hb80g/L，WBC11.0

45、*109/L，粪便隐血试验+。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。病例40女性，26岁，停经38天后阴道流血6天，下腹痛1小时。患者于6天前开始少许阴道淋漓出血，5天前自查尿妊免-，1小时前突发右下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀感。呕吐一次，为胃内容物，无腹泻，小便正常。既往月经34/30天，血量中等。2年前人工流产一次，结婚近一年，未避孕，未孕。查体：T：36.5，P：124次/分，R24次/分，BP：80/40mmHg。心率124次/分，律齐，面色苍白。全腹肌紧张，压痛反跳痛以右下腹明显，移动性浊音可疑。妇科检查：外阴-，阴道少许暗红色，宫颈光滑，宫颈举痛+，后穹窿饱满，子宫前位正常大小，右侧附件区及一界

46、限不清的质软包块。辅助检查：Hb85g/L，WBC5.8*109/L ，Plt210*109/L。病例41女性，32岁。急性下腹痛伴恶性，呕吐3小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶性呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3小时来院。既往月经正常，5/28天，末次月经为10天前，G2P1,8年前足月顺产，6年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。查体：T：37.2，心率100次/分， BP：120/80mmHg。全腹软，右下腹压痛反跳痛明显。妇科检查：外阴-，阴道-，宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛，子宫右侧前方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。实验室

47、检查：Hb120g/L，WBC9.1*109/L ，Plt210*109/L。病例42女性，26岁。来白带异常伴下腹痛及低热2天，来加重1天。患者因流产不全于5天前行刮宫术，2天来白带为脓血样，味臭，同时伴下腹痛及低热。1天来高热伴腹痛加重。刮宫术前妇科检查未见异常。查体：患者呈急性面容，T：39，P：108次/分，R24次/分，BP：110/70mmHg。下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。妇科检查：外阴-，阴道内少量脓血性分泌物，有臭味；宫颈充血水肿，宫颈举痛+，子宫略大概软，压痛明显；双侧附件区增厚有压痛。辅助检查：WBC13.6*109/L ，N80%，Hb125g/L，Plt230*109

48、/L。病例43男性，72岁，吞咽困难及进行性加重2月。2月前无明显诱因出现吞咽困难，进行性加重，伴下胸部隐痛，目前仅能进半流食。既往：高血压，不吸烟，少量饮酒10余年，无过敏史。查体：T：37，P：80次/分，R18次/分，BP：150/90mmHg。浅表淋巴结无肿大，未发现其他异常体征。辅助检查：尿、便常规未见异常，WBC6.5*109/L ， Hb150g/L，Plt250*109/L。上消化道造影：食管管腔狭窄，黏膜紊乱。病例44女性，62岁，排便次数增多，大便带血2个月。患者2个月前无明显诱因大便次数增多，46次/日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，与进食无关，排气

49、后缓解，近来感到头晕、乏力，无呕吐，腹稍胀。发病来无发热，进食尚可。无尿急、尿频。2个月来体重减轻2kg。既往体健，家族史无特殊。查体：T：37.3，P：78次/分，R18次/分，BP：130/90mmHg。慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。右腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3cm*3cm大小，活动度差，质偏硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进，直肠指检及明显肿物。辅助检查：大便隐血+，血常规WBC6.4*109/L，Hb108g/L。尿常规未见异常。病例45男性，55岁，黏液血便、乏力、消瘦半年。患者半

50、年前开始出现大便外表带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重。感觉全身乏力，食欲减退，半年来体重减轻10kg，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。查体：P：85次/分，BP：120/80mmHg，睑结膜苍白，心肺无异常。腹平软，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜把戏肿物，外表糜烂。辅助检查：血常规RBC3.17*1012/L，WBC6.9*109/L，Hb87g/L。病例46男性，47岁，右季肋胀痛伴乏力半年。患者于半年前开始感右季肋下闷胀痛，向腰背部放射，同期感乏力，下午及劳累后明显。食欲可，无发热、厌油腻等病症，体重变

51、化不大。有乙型肝炎病史10余年，未经正规治疗。查体：T：36.5，P：80次/分，R18次/分，BP：100/60mmHg，营养可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣或腹壁曲张静脉。心肺未见异常。腹软，剑下及右肋缘下轻压痛，肝脾未及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，腹部叩鼓音，移动性浊音-。辅助检查：血常规Plt181*109/L，WBC7.61*109/L，Hb151g/L，AFP137ng/ml，CEA1.4ng/ml。B超：肝右后叶内可见一直径2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。病例47男性，71岁，腹部不适、纳差、乏力2个月，皮肤黄染2周。2月前无明显诱因

52、腹部不适，饭后饱胀、隐痛，食欲逐渐下降，伴恶心、乏力、消瘦。2周前发现尿色深，呈茶色，皮肤黄染。大便干色发黑。既往有高血压20年，无肝炎或结核史。查体：T：37，P：80次/分，BP：160/96mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，触诊饱满感，无肌紧张或反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可闻。辅助检查：WBC5.33*109/L，Hb112g/L；尿胆红素+；尿胆红素+；TBIL321umol/L，DBIL直接胆红素209umol/L，CA19-9：662U/ml，CA24-2:155U/ml。B超：肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张，内径1.4cm，胰头

53、区见一3.6cm*3.5cm低回声肿块，边界欠清，胆囊11cm*4.6cm，壁不厚。病例48男性，44岁上腹部不适2个月，皮肤黄染1周。2月前开始上腹部不适，偶有隐痛，不放射，与进食无关，伴轻度恶心。2周前发现巩膜发黄、尿色加深，如浓茶样。1周前全身皮肤黄染伴搔痒。4天前开始腹泻，大便如白陶土样，无发热。既往体健，无肝炎或结核史。查体：T：36.8，P：80次/分，R,18次/分，BP：150/90mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，Murphy征-，腹部叩诊鼓音，肝上界位于第五肋间，肠鸣音正常。辅

54、助检查：WBC4.86*109/L，Hb119g/L；尿胆红素+，尿胆原-；总胆红素216umol/L，直接胆红素172umol/L，CA19-9,362U/ml。B超：肝内外胆管扩张，肝外胆管最大内径1.7cm，管壁增厚；胆囊增大，内有漂浮物；胰头区见一低回声占位病变，直径约2.3cm，边界欠清。病例49男性，20岁，因车祸致伤左胸部、腹部，持续性疼痛伴头晕乏力6小时。体格检查：P：120次/分，BP：80/50mmHg。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张，尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性，听

55、诊肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出不凝固血液。病例50女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊入院。患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，涉及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。查体：T：37.5，P：120次/分，R,24次/分，BP：85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音+，肠鸣音弱。辅助检查：WBC12*109/L，Hb90g/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增

56、宽，胆脾胰肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。病例51男性，18岁，车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶心呕吐，在当地医院就诊，检查生命体征平稳，X线片显示左侧第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好，次日开始进食。2小时前，不行中突然出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：P：114次/分，BP：70/40mmHg，痛苦面容，面色苍白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。辅助检查：RBC2.37*1012/L，Hb57g/L，WBC12.7*109/L。病例52男性，41岁，自高处跌落，右腰部

57、外伤血尿6小时。患者6小时前从房上跌落，右腰部撞到木桩，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心。伤后排尿一次，为血尿，伴血块。平素体健。查体：T：37.7，P：100次/分，BP：96/60mmHg，发育正常，营养中等，神清合作，痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，右上腹部压痛，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音弱。外科情况：右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩实音，尿道口有血迹。辅助检查：Hb98g/L，WBC10.2*109/L，尿常规：RBC满视野，WBC02个/HP。B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常。病例53女性，19岁，12小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛、腹