住院医师培训系列幻灯-临床思维

1、临床思维临床思维诊断学教研室诊断学教研室消化科消化科徐顺福徐顺福 作为一个临床医生作为一个临床医生 需要什么样的专业技能？需要什么样的专业技能？u临床思维能力临床思维能力衡量一名医生水平的重要标准之一u临床操作技能u医患沟能技能u思维方法不正确的后思维方法不正确的后果果-漏诊、误诊漏诊、误诊、误治误治 树上有十只鸟，开枪打树上有十只鸟，开枪打死一只，还剩几只？死一只，还剩几只？u枪声大小？枪声大小？u您确定那只鸟真的被打死啦？您确定那只鸟真的被打死啦？u有没有关在笼子里的鸟？有没有关在笼子里的鸟？u有没有残疾的或饿的飞不动的鸟？有没有残疾的或饿的飞不动的鸟？u打鸟的人眼有没有花？保证是十只？打

2、鸟的人眼有没有花？保证是十只？u有没有正在孵化的小鸟？有没有正在孵化的小鸟？u有没有傻的不怕死的？有没有傻的不怕死的？u边上还有没有其他的树，树上还有没有其边上还有没有其他的树，树上还有没有其他鸟？他鸟？u 临床思维与临床思维学临床思维与临床思维学u是指医务人员在诊治病人的过程中，对疾病现象是指医务人员在诊治病人的过程中，对疾病现象进行的一系列思维活动进行的一系列思维活动u临床思维学：是研究临床思维活动一般形式、规临床思维学：是研究临床思维活动一般形式、规律和方法的科学律和方法的科学u具有自然科学和社会科学双重属性具有自然科学和社会科学双重属性u目的：提高临床医生的思维水平和疾病认识能力目的：

3、提高临床医生的思维水平和疾病认识能力广义临床思维定义广义临床思维定义 运用医学科学、自然科学、人文社会科学和运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通与以病人为中心通过充分的沟通与交流交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查查,得到第一手资料得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景结合病人的家庭与人文背景,根根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形

4、成诊断、治疗综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动思维过程和思维活动临床思维的特点临床思维的特点u 对象的复杂性对象的复杂性、个体性；主体性和客体性的交错和相互作用、个体性；主体性和客体性的交错和相互作用 人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。其复杂多样。u 时间的紧迫性时间的紧迫性；资料的不完备性资料的不完备性 第一时间内，迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键点第一时间内，迅速把握疾病整体特征的能

5、力和抓住疾病的关键点的能力。的能力。临床资料内容广泛，项目繁多，限制和困难临床资料内容广泛，项目繁多，限制和困难u 动态性动态性 疾病不断发展变化着的，这就要求医生的认识具有明显的动态性。疾病不断发展变化着的，这就要求医生的认识具有明显的动态性。u 逻辑与非逻辑的统一逻辑与非逻辑的统一 除了有逻辑推理之外，还可能有除了有逻辑推理之外，还可能有“意会知识意会知识” “直觉直觉”，以及尚，以及尚未或不能用明确的概念表达出来的未或不能用明确的概念表达出来的“个体经验个体经验”等非逻辑式的成分在等非逻辑式的成分在起作用起作用临床思维的形式临床思维的形式u临床概念临床概念：是思维活动的基本的单位：是思维

6、活动的基本的单位u临床判断临床判断：临床概念之间存在的各种关系的断定：临床概念之间存在的各种关系的断定u临床推理临床推理：由一个或几个已知的临床判断推出一个新的临：由一个或几个已知的临床判断推出一个新的临床判断床判断u临应假说临应假说：推测性的说明或假定性的理论解释：推测性的说明或假定性的理论解释u临床经验临床经验：来源于对大量同类疾病的反复体验的积累来源于对大量同类疾病的反复体验的积累u临床直觉临床直觉：特点是忽略了中间的推理过程得出结论的时：特点是忽略了中间的推理过程得出结论的时间短、速度快。间短、速度快。u临床想象临床想象：临床直觉的外延，是临床形象思维的重要方式：临床直觉的外延，是临床

7、形象思维的重要方式u临床灵感临床灵感：反复探索而不得甚解的问题，因某种偶然因素：反复探索而不得甚解的问题，因某种偶然因素的激发而顿然醒悟的激发而顿然醒悟临床思维的方法临床思维的方法u逻辑思维逻辑思维 定义法、比较法、分类法、类比法、归纳法、演绎法定义法、比较法、分类法、类比法、归纳法、演绎法u辨证思维辨证思维 分析与综合的方法分析与综合的方法 抽象与具体的方法抽象与具体的方法 历史与逻辑相统一的方法历史与逻辑相统一的方法 形象思维和抽象思维相统一的方法形象思维和抽象思维相统一的方法u数理统计数理统计 以客观的临床科学依据为指导以客观的临床科学依据为指导-循证诊断循证诊断诊断思维诊断思维过程过程

8、 - -认识疾病的过程认识疾病的过程u临床资料收集过程临床资料收集过程u通过分析资料作出诊断的过程通过分析资料作出诊断的过程u通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程过程u这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中穿于整个临床工作之中。 感感 性性 认认 识识调查研究调查研究搜集资料搜集资料取得第一手临床资料取得第一手临床资料根据病、体检、实验室检查等资料根据病、体检、实验室检查等资料归纳、整理归纳、整理采用类比、排除、演绎等方法采用类比、排除、演绎等方法分析、综合、推理、判断分析、综

9、合、推理、判断揭示疾病本质揭示疾病本质初步诊断初步诊断理性认识理性认识临床诊断思维临床诊断思维u诊断的基本原则诊断的基本原则u临床诊断思维过程中几个重要关系临床诊断思维过程中几个重要关系u常用的诊断思维方法常用的诊断思维方法u临床误诊的思维学分析临床误诊的思维学分析u如何在工作中避免误诊、漏诊如何在工作中避免误诊、漏诊临床诊断的基本原则临床诊断的基本原则u早期诊断原则早期诊断原则 早诊早诊早治早治u动态诊断动态诊断 用发展、变化的观点看待疾病用发展、变化的观点看待疾病u综合诊断原则综合诊断原则 病因，病理，病生（功能），病因，病理，病生（功能），分期，分型分期，分型u具体性诊断原则具体性诊断原

10、则：对个体的差异性和发病情况：对个体的差异性和发病情况进行具体分析进行具体分析临床诊断思维临床诊断思维u诊断的基本原则诊断的基本原则u临床诊断思维过程中几个重要关系临床诊断思维过程中几个重要关系u常用的诊断思维方法常用的诊断思维方法u临床误诊的思维学分析临床误诊的思维学分析u如何在工作中避免误诊、漏诊如何在工作中避免误诊、漏诊临床诊断思维过程中几个重要关系临床诊断思维过程中几个重要关系1. 临床表现与疾病本质临床表现与疾病本质2. 一元病论和多元病论一元病论和多元病论3. 主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾4. 局部与整体局部与整体5. 共性与个性共性与个性6. 典型与不典型典型与不典型7.

11、 常见病与少见病常见病与少见病8. 原发与继发原发与继发9. 器质性与功能性器质性与功能性10.良性与恶性良性与恶性11.病原性与医源性病原性与医源性12.生物、心理、社会与疾病关系生物、心理、社会与疾病关系临床表现与疾病本质临床表现与疾病本质u现象与本质现象与本质的关系的关系u临床表现与疾病本质不相一致，甚至假象临床表现与疾病本质不相一致，甚至假象 u个体差异个体差异u疾病复杂性疾病复杂性u疾病发展阶段不同疾病发展阶段不同一元病论和多元病论一元病论和多元病论u一般是用一种病或一个疾病系列一般是用一种病或一个疾病系列(原发一并发一继原发一并发一继发发)来解释病人的全部征象，只有当病人的主要病来

12、解释病人的全部征象，只有当病人的主要病症用一元病论不能获得满意解释时，才用多元病症用一元病论不能获得满意解释时，才用多元病来解释。来解释。u下列情况需考虑到多元病的可能下列情况需考虑到多元病的可能u复合病因的征象复合病因的征象u老年病人老年病人u复杂不典型、病程长、演变复杂的病例复杂不典型、病程长、演变复杂的病例主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾 一个病人同时患多种疾病或一种疾病一个病人同时患多种疾病或一种疾病有多种并发症时，应该找出危及生命和有多种并发症时，应该找出危及生命和反映发病本质反映发病本质主要疾病、主要表现、主主要疾病、主要表现、主要矛盾，要矛盾，兼顾次要矛盾兼顾次要矛盾进行诊治

13、，以免进行诊治，以免拣了芝麻，丢了西瓜。拣了芝麻，丢了西瓜。局部与整体局部与整体u局部疾病的全身表现局部疾病的全身表现 VS 全身疾病的局部表现全身疾病的局部表现u局部局部与整体的与整体的统一统一u局部表现与整体表现局部表现与整体表现u前后关系前后关系u局部表现是整体的具体表现局部表现是整体的具体表现共性与个性共性与个性u共性共性：不同的疾病有相同的征象：不同的疾病有相同的征象u个性：而同一征象在不同疾病中又各有其个性：而同一征象在不同疾病中又各有其独特的临床特点，或者只有某一疾病所特独特的临床特点，或者只有某一疾病所特异的征象异的征象u抓共性，可以就某些临床表现进行全面考抓共性，可以就某些临

14、床表现进行全面考虑而不致漏诊虑而不致漏诊u抓个性有利于详细鉴别、减少误诊抓个性有利于详细鉴别、减少误诊典型典型征象征象与不典型与不典型征象征象u疾病征象是多种致病因素与多种抗病因素相互作疾病征象是多种致病因素与多种抗病因素相互作用所表现出来的最后结果，出现典型与非典型征用所表现出来的最后结果，出现典型与非典型征象两种情况象两种情况u非典型征象则不具有一般常规典型表现的特征，非典型征象则不具有一般常规典型表现的特征，离散的、变异的、缺乏特异性的疾病现象离散的、变异的、缺乏特异性的疾病现象u典型不典型是相对的而不是绝对的，二者可以互典型不典型是相对的而不是绝对的，二者可以互相转化相转化常见病与少见

15、病常见病与少见病u疾病的概率决定了疾病的诊断首先考虑常疾病的概率决定了疾病的诊断首先考虑常见病与多发病见病与多发病u在诊断困难是但也要想到少见病的可能在诊断困难是但也要想到少见病的可能u发病率需考虑到性别、年龄、职业、发病发病率需考虑到性别、年龄、职业、发病季节与地区的差异季节与地区的差异原发病与继发病原发病与继发病u疾病发展变化，一个病（原发病）可引起疾病发展变化，一个病（原发病）可引起另一个病（继发病）另一个病（继发病）u如原发病很隐蔽，继发病表现明显，常常如原发病很隐蔽，继发病表现明显，常常会掩盖原发病而误诊会掩盖原发病而误诊器质性与功能性器质性与功能性u器质性病变与功能性病变可能同时存

16、在器质性病变与功能性病变可能同时存在u首先考虑器质性疾病，并为此千方百计地去寻找首先考虑器质性疾病，并为此千方百计地去寻找疾病的所在疾病的所在u功能性疾病不可轻率诊断，也不要不敢诊断功能性疾病不可轻率诊断，也不要不敢诊断良性与恶性良性与恶性 一个病症的良恶性质不能判定时，首先按一个病症的良恶性质不能判定时，首先按照恶性检查，按照良性治疗照恶性检查，按照良性治疗病原性疾病与药（医）源性疾病病原性疾病与药（医）源性疾病 病程中在病程中在药物药物（抗生素、激素、解热止（抗生素、激素、解热止痛药等）、痛药等）、介入介入（穿刺、置入植入物）、（穿刺、置入植入物）、手术手术等干预措施后，出现病情变化，需进

17、等干预措施后，出现病情变化，需进行病原性疾病与药（医）源性疾病的鉴别行病原性疾病与药（医）源性疾病的鉴别生物、心理、社会与疾病关系生物、心理、社会与疾病关系u在疾病诊治过程中，除考虑生物因素外，还需考在疾病诊治过程中，除考虑生物因素外，还需考虑心理、社会因素虑心理、社会因素u越来越多的疾病无特异病因越来越多的疾病无特异病因u肿瘤、糖尿病、肥胖症、心血管疾病，与心理和肿瘤、糖尿病、肥胖症、心血管疾病，与心理和社会因素有密切的关联社会因素有密切的关联临床诊断思维临床诊断思维u诊断的基本原则诊断的基本原则u临床诊断思维过程中几个重要关系临床诊断思维过程中几个重要关系u常用的诊断思维方法常用的诊断思维

18、方法u临床误诊的思维学分析临床误诊的思维学分析u如何在工作中避免误诊、漏诊如何在工作中避免误诊、漏诊常用的诊断思维方法常用的诊断思维方法u类比诊断法类比诊断法u演绎诊断法演绎诊断法u筛选诊断法筛选诊断法u排除诊断法排除诊断法u试验治疗诊断法试验治疗诊断法类比诊断法类比诊断法u类比诊断法是将逻辑学上的类比推理运用于临床类比诊断法是将逻辑学上的类比推理运用于临床的一种诊断方法的一种诊断方法u对于较典型的病例，通过类比能较容易得出诊断对于较典型的病例，通过类比能较容易得出诊断结论结论u在对一些在对一些“同病异症同病异症”、“异病同症异病同症”和罕见病和罕见病、疑难病及非典型病例进行诊断时，常易造成误

19、、疑难病及非典型病例进行诊断时，常易造成误诊诊演绎诊断法演绎诊断法u拟诊疾病有明确诊断标准或共识（大提前）拟诊疾病有明确诊断标准或共识（大提前）u病人状态的判断（小提前）病人状态的判断（小提前）u初步诊断（结论）初步诊断（结论）筛选诊断法筛选诊断法u病人病情复杂，首先提出几种假设诊断病人病情复杂，首先提出几种假设诊断u寻找、收集不同疾病的特异性征象（直接证据）寻找、收集不同疾病的特异性征象（直接证据）u肯定其中某一疾病，舍弃那些证据不足的疾病，肯定其中某一疾病，舍弃那些证据不足的疾病，作出初步诊断作出初步诊断u特点：抓住主要矛盾，简单化，解决复杂问题特点：抓住主要矛盾，简单化，解决复杂问题排除

20、诊断法排除诊断法u在无特异性诊断根据情况下在无特异性诊断根据情况下u提出一组包括全部可能的疾病（大包围）提出一组包括全部可能的疾病（大包围）u依次排除可能性较小的疾病，最后留下不能排除依次排除可能性较小的疾病，最后留下不能排除的疾病，即为所得诊断的疾病，即为所得诊断u特点：思路宽广；分析问题比较全面系统；但推特点：思路宽广；分析问题比较全面系统；但推理前提不完整；结论缺乏直接证据理前提不完整；结论缺乏直接证据试验治疗诊断法试验治疗诊断法u通过各种手段和诊断方法一时很难确诊的病人通过各种手段和诊断方法一时很难确诊的病人u作出最有可能性的诊断，采取针对性较强的治疗作出最有可能性的诊断，采取针对性较

21、强的治疗措施密切观察治疗反应措施密切观察治疗反应u全面分析试验治疗效果，确立诊断全面分析试验治疗效果，确立诊断临床诊断思维临床诊断思维u诊断的基本原则诊断的基本原则u临床诊断思维过程中几个重要关系临床诊断思维过程中几个重要关系u常用的诊断思维方法常用的诊断思维方法u临床误诊的思维学分析临床误诊的思维学分析u如何在工作中避免误诊、漏诊如何在工作中避免误诊、漏诊临床误诊的思维学分析临床误诊的思维学分析u辨证思维缺陷辨证思维缺陷u逻辑思维缺陷逻辑思维缺陷u经验思维局限经验思维局限辩证思维缺陷辩证思维缺陷u主观性思维主观性思维u形而上学思维形而上学思维主观性思维主观性思维：主观与客观相脱离主观与客观相

22、脱离u 忽视客观，简单草率忽视客观，简单草率u 先人为主，主观武断先人为主，主观武断u思维惯性思维惯性u思维僵化思维僵化u思维局限思维局限 分科思维是一种局限思维方式分科思维是一种局限思维方式u思维偏执思维偏执u思维倒转思维倒转u思维肤浅思维肤浅 腹痛，心梗腹痛，心梗形而上学思维形而上学思维：用孤立的、静止的、用孤立的、静止的、片面的观点去看待和思考复杂的疾病现象片面的观点去看待和思考复杂的疾病现象辩证思维缺陷辩证思维缺陷逻辑思维缺陷逻辑思维缺陷u医学概念不明确医学概念不明确u医学判断不当医学判断不当u医学推理不符合逻辑医学推理不符合逻辑临床诊断中既需要进行辩证思维，又需要进临床诊断中既需要进

23、行辩证思维，又需要进行逻辑思维，逻辑思维缺陷可造成诊断错误行逻辑思维，逻辑思维缺陷可造成诊断错误逻辑思维缺陷逻辑思维缺陷 医学概念不明确医学概念不明确概念包含概念包含u内涵是指概念所反映事物特有属性的总和内涵是指概念所反映事物特有属性的总和u外延则是指概念反映事物对象的总和外延则是指概念反映事物对象的总和u医学概念空缺医学概念空缺u医学概念不精确医学概念不精确u医学概念混淆医学概念混淆医学判断不当医学判断不当u性质判断不当性质判断不当 “特称判断特称判断”当成当成“全称判断全称判断”u医学模态判断不当医学模态判断不当 模态判断分为可能判断和必然判断模态判断分为可能判断和必然判断u 临床思维过程

24、总是有一定概然性成分临床思维过程总是有一定概然性成分u 临床诊断都带有假说的性质，作出的结论，多是临床诊断都带有假说的性质，作出的结论，多是一种可能判断一种可能判断医学推理不符合逻辑医学推理不符合逻辑医学推理不当原因有：医学推理不当原因有：u非本质类比非本质类比u非科学归纳非科学归纳u演绎推理不当演绎推理不当u充分条件当作必要条件充分条件当作必要条件 医学推理是由一个或几个已知的医学判断推医学推理是由一个或几个已知的医学判断推出一个新的医学判断的思维形式出一个新的医学判断的思维形式经验思维局限经验思维局限u经验思维：依靠经验的积累和同类信息的累加而经验思维：依靠经验的积累和同类信息的累加而形成

25、的一种固定思路。形成的一种固定思路。u经验思维临床实践中既有积极性的一面，又有局经验思维临床实践中既有积极性的一面，又有局限性的一面限性的一面u个人经验的总是有限的，带有强烈的个性特点个人经验的总是有限的，带有强烈的个性特点u单独运用经验思维易犯经验主义错误单独运用经验思维易犯经验主义错误 误诊难以完全避免误诊难以完全避免u认识手段和科学技术的发展水平对疾病认识能力认识手段和科学技术的发展水平对疾病认识能力的限制的限制u病人和疾病的复杂性、多变性和不显著性病人和疾病的复杂性、多变性和不显著性u临床诊断要求时间的紧迫性和临床资料的相对不临床诊断要求时间的紧迫性和临床资料的相对不完备性完备性u医生

26、医生(认识主体认识主体)自身具体状况的限制，如阅历、自身具体状况的限制，如阅历、经验、生理条件经验、生理条件误诊可以避免误诊可以避免u不管多么复杂的疾病，总是有一定规律的不管多么复杂的疾病，总是有一定规律的，是能够被认识的，是能够被认识的u个人的认识是有限的，人类的认识是无限个人的认识是有限的，人类的认识是无限的的u作为医生的具有主观能动性作为医生的具有主观能动性临床诊断思维临床诊断思维u诊断的基本原则诊断的基本原则u临床诊断思维过程中几个重要关系临床诊断思维过程中几个重要关系u常用的诊断思维方法常用的诊断思维方法u临床误诊的思维学分析临床误诊的思维学分析u如何在工作中避免误诊、漏诊如何在工作中避免误诊、漏诊如何在工作中避免误诊、漏诊如何在工作中避免误诊、漏诊-提高提高临床临床诊断诊断思维思维能力能力必要前提必要前提 主观：心态、责任心主观：心态、责任心 客观：客观： 临床资料采集临床资料采集-正确、细致、完整正确、细致、完整基本条件基本条件 1、医学知识：基础医学和临床医学、医学知识：基础医学和临床医学 2、临床实践：、临床实践： 直接：接触病人，病人是最生动的教材直接：接触病人，病人是最生动的教材 间接：阅读文献、病例讨论间接：阅读文献、病例讨论提