亚健康调查表

1、我校大学生亚健康调查表南京中医药大学第一临床医学院杨继兵姓名钱程性别4年级大三专业小医填表日期2011年6月22日身高180厘米70公二血压斤mmHg/mmHgV位校口挂读爱中匚失恋中匚猴谈以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中经常”和偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。经常”表示影响较重；偶尔”表示影响较轻；无”就是未出现此症状。1您是否感到容易之力，不易复原？口经常，偶尔口无2您是否感到眼易疲倦，眼花目眩？口经常口偶尔，无3您是否感到精力下降，体虚力弱？口经常口偶尔，无4您是否感到动作迟缓

2、，肢体酸软？口经常，偶尔口无5您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？口经常，偶尔口无6您是否有体重减轻？口严重（半年内减轻510公斤）口不严重（半年内减轻w5公斤）V无减轻7您是否感到不易入眠，晨小愿起？口经常口偶尔，无8您是否感到多梦易醒，昼常打盹？口经常口偶尔，无9您是否感到局部肢体麻木？口经常口偶尔，无10您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？口经常口偶尔，无11您是否感到舌燥口干？，经常偶尔口无12您是否感到自感低烧，夜后盗汗（盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？口经常，偶尔口无13您是否感到腰酸背痛？口经常口偶尔，无14您是否有口舌溃疡？口经常（），3次/年）偶尔（12次/年）无15您是否有食欲不振，反酸

3、暧气？口经常（）s2次/月）偶尔（1次/月）V无16您是否有便稀或便秘？口经常（）s2次/月）V偶尔（1次/月）口无17您是否感到腹部饱胀？口经常（）s2次/月）V偶尔（1次/月）口无18您是否有易患感冒，鼻塞流涕？口经常（），2次/年）V偶尔（1次/年）口无19您是否启唇起疱疹，咽喉疼痛？口经常（），2次/年）V偶尔（1次/年）口无20您是否感到气短懒得说话，呼吸小畅？口经常（）s2次/月）偶尔（1次/月）V无21您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？口经常（）s2次/月）偶尔（1次/月）V无22您是否感到心悸心慌，心律不整？口经常（）s2次/月）偶尔（1次/月）V无23您是否有耳鸣耳背，耳鸣

4、目眩？口经常（）s2次/月）偶尔（1次/月）V无24您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？口经常（）s2次/月）V偶尔（1次/月）口无25您是否感到性功能减退？口经常匚偶尔口无26您是否月经不调？（女）口经常匚偶尔口无27您是否感到精神紧张，焦虑小安？口经常匚偶尔V无28您是否感到孤独和忧郁苦闷口经常V/偶尔口无29您是否感到注意力分散？口经常V/偶尔口无30您是否感到容易激动，容易生气？口经常V/偶尔口无31您是否感到无事自烦，情绪低落？口经常V/偶尔口无32您是否感到记忆减退和健忘？口经常V/偶尔口无33您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？口经常V/偶尔口无34您是否感到懒于交往和人际关系的淡化？口经常

5、V/偶尔口无35您是否感到精神不振，反应迟钝？口经常匚偶尔V无36您是否感到想象力贫之？，经常匚偶尔口无37您是否感到过于在乎别人对自己的评价？口经常匚偶尔V无38您是否常有无助感，无望空虚？口经常口偶尔，无39您是否感到自卑，自闭？口经常口偶尔，无40您是否经常上网口经常（1次/日）V偶尔（1次/周）口无41您每次上网时间经常在四小时以上吗？口经常，偶尔口无42您是否感到学习压力很大？口经常口偶尔，无43您是否经常上课时注意力不易集中？口经常口偶尔，无44您是否经常早晨因来不及上课而不吃早饭？口经常（2次/周）口偶尔（1次/周）V无45您是否经常上课不能正确回答问题？口经常（2次/周）口偶尔

6、（1次/周）V无46您是否对专业课学习不感兴趣？口是“无47您经常感到参加社团活动影响学习吗口经常，偶尔口无48您常因校内外兼职打工感到影响学习吗，经常偶尔口无49您经常感到选修课影响专业课的复习与预习吗口经常口偶尔，无50您经常因各种原因熬夜吗口经常，偶尔口无51您学习或日常生活中（8小时）坐着的时间：，几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有52近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式口步行口骑自行车，乘车或开车口很少外出办事53日常生活中的拖地、擦窗等宿舍劳动：，经常口有时口很少口没有54您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只出-个最常用的）口散步口跑步口自行车口舞

7、蹈或太极拳口上下楼梯，球类口游泳口其他口无55您平均每周锻炼的次数？V&2次口3-4次口5次56平均每次锻炼时间是多少分钟？口W20口21-40口41-60，6057后无被动吸烟？口经常口偶尔，无58您是否吸烟？口经常（2次/周）口偶尔（1次/周）V无口已戒59吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上60您是否经常饮酒：口是口否，很少口已戒61主要饮酒种类：口白酒，啤酒口果酒口其他62有否经常饮食台湾产（大多含塑化剂）饮料或零食口经常口偶尔，无63有否经常饮食肯德基麦当劳？口经常，偶尔口无64每日主副食比例：口主食为主，主副食各半口主食为辅口副食为主65豆腐和豆制品摄入量：

8、P口每天吃，经常吃口偶尔吃口小吃66奶和奶制品摄入量：口每天吃，经常吃口偶尔吃口小吃67平均每天吃蔬菜：口a8两口5-7两，2-4两口<2两65平均每天吃水果：口>两，3-4两口W弼口小吃66平均每天吃鸡蛋：口冷口2个，1个口1个67平均每天吃鱼和肉：口胸，5-7两口2-4两口W两65您通常每日吃几餐？口两餐，三餐口四餐口五餐以上66您饮食习惯如何1vz爱吃甜食口爱吃辛辣口爱吃油腻口爱吃清淡67您经常洗手吗口经常，偶尔口无68您经常洗澡吗，经常偶尔口无69您皮肤情况口干性，油性口中性过敏性70您的皮肤看上去有哪些表象黯黄口易红晦暗口细腻口泛油光口局部皮屑口大量皮屑，正常71您眼部皮肤呈现的状态是口黑眼圈口眼袋鱼尾纹口油脂粒，正常72您是否有龈齿，有口无73您是否经常牙痛口经常，偶尔口无74您是否经常牙龈出血口经常，偶尔口无75您是否有非生理性脱发口有，无76您经常不注意自已的仪表吗口经常，偶尔口无77您觉倚近月来对别人用不礼貌的地方吗口经常'/偶尔：无78您觉倚近月来讨厌别人的求助吗口经常&