大四课件眼科视网膜病

1、视网膜病视网膜病马马 静静郑州大学第一附属医院眼科郑州大学第一附属医院眼科第一节第一节 概述概述 n功能：感受外界光刺激功能：感受外界光刺激n十层结构：十层结构：色素上皮层（外色素上皮层（外1层）层） 神经感觉层（内神经感觉层（内9层）层）n特殊解剖部位：特殊解剖部位：视盘视盘 黄斑黄斑n两个屏障：两个屏障：内屏障（毛细血管）内屏障（毛细血管） 外屏障（外屏障（RPE）一、一、 视网膜的解剖特点视网膜的解剖特点节细胞层节细胞层 内丛状层内丛状层 内核层内核层 外丛状层外丛状层 外核层外核层 外界膜外界膜 内界膜内界膜 神经纤维层神经纤维层 杆锥细胞层杆锥细胞层 色素上皮层色素上皮层 脉络膜脉络

2、膜神经节细胞神经节细胞Mller细胞体细胞体无长突细胞无长突细胞双极细胞双极细胞水平细胞水平细胞视杆细胞视杆细胞视锥细胞视锥细胞色素上皮色素上皮一、概述一、概述 视网膜的解剖特点视网膜的解剖特点 ( (一一) ) 视网膜血管本身的改变视网膜血管本身的改变动脉硬化动脉硬化血管白鞘血管白鞘异常血管异常血管二、二、 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现概述概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现异常血管：异常血管：侧枝、短路、吻合、新生血管侧枝、短路、吻合、新生血管1.1.视网膜水肿视网膜水肿 细胞性水肿：动脉阻塞，细胞性水肿：动脉阻塞，BipolarBipolar、G G、NFNF水肿水肿 细胞

3、外水肿：毛细血管内皮受损，渗漏，视网膜水肿细胞外水肿：毛细血管内皮受损，渗漏，视网膜水肿 概述概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现（二）血（二）血- -视网膜屏障破坏的表现视网膜屏障破坏的表现2. 2. 视网膜渗出或微梗塞视网膜渗出或微梗塞硬性渗出硬性渗出 表现：边界清晰，黄白色，点状或斑状表现：边界清晰，黄白色，点状或斑状 原因：毛细血管病变，渗出液吸收后遗留的脂质沉原因：毛细血管病变，渗出液吸收后遗留的脂质沉着着棉绒斑棉绒斑 表现：边界不清，灰白色，棉花或绒毛状表现：边界不清，灰白色，棉花或绒毛状 原因：由神经纤维层的微小梗塞使轴浆运输阻断造成原因：由神经纤维层的微小梗塞使轴浆运输阻

4、断造成概述概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现3. 3. 视网膜出血视网膜出血深层出血：深层出血：OPLOPL和和INLINL之间之间浅层出血：位于浅层出血：位于NFLNFL视网膜前出血：视网膜前出血：ILMILM和玻璃体后界膜之间和玻璃体后界膜之间玻璃体积血：玻璃体内玻璃体积血：玻璃体内视网膜下出血视网膜下出血概述概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现一、概述一、概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现n 概述概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现RPE萎缩 变性 增生 概述概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现（三）视网膜色素改变（三）视网膜色素改变色素脱失 紊乱 萎缩

5、 变性炎症缺血外伤 1.视网膜新生血管膜2.视网膜增生膜 概述概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现（四）视网膜增生性病变（四）视网膜增生性病变1.视网膜色素变性2.周边视网膜变性 概述概述 视网膜病的临床表现视网膜病的临床表现（五）视网膜变性（五）视网膜变性第二节 视网膜血管病n一、视网膜动脉阻塞n二、视网膜静脉阻塞n三、视网膜静脉周围炎n四、Coats病n五、糖尿病视网膜病变n六、高血压视网膜病变n七、早产儿视网膜病变一、视网膜动脉阻塞一、视网膜动脉阻塞n视网膜动脉阻塞造成的视网膜缺血及其继发改变的一种严视网膜动脉阻塞造成的视网膜缺血及其继发改变的一种严重危害视力的疾病重危害视力的疾病

6、n动脉阻塞的表现取决于受累血管动脉阻塞的表现取决于受累血管n根据阻塞部位分为根据阻塞部位分为视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)(central retinal artery occlusion,CRAO)视网膜分支动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery occlusion, BRAO)(branch retinal artery occlusion, BRAO)视网膜毛细血管前小动脉阻塞视网膜毛细血管前小动脉阻塞(precapillary retinal arteriole (pre

7、capillary retinal arteriole occlusion)occlusion)眼缺血综合征眼缺血综合征(ocular ischemia syndrome)(ocular ischemia syndrome)n视网膜中央动脉阻塞造成的视网膜缺血及其继发改视网膜中央动脉阻塞造成的视网膜缺血及其继发改变变, ,一般为筛板水平的粥样硬化栓塞所致。一般为筛板水平的粥样硬化栓塞所致。n病因病因（动脉硬化、痉挛、压迫、栓子等）系统性原因：动脉硬化、偏头痛、外伤、凝血障碍、系统性原因：动脉硬化、偏头痛、外伤、凝血障碍、 炎症或感染、结缔组织病（巨细胞性动脉炎）炎症或感染、结缔组织病（巨细胞性

8、动脉炎）局部原因：眶内或视网膜脱离手术、创伤、肿瘤、玻璃疣、局部原因：眶内或视网膜脱离手术、创伤、肿瘤、玻璃疣、 下鼻甲或球后药物注射下鼻甲或球后药物注射 1. 1. 视网膜中央动脉阻塞（视网膜中央动脉阻塞（CRAOCRAO）n临床表现临床表现 症状：症状：无痛性无痛性 突然突然 视力丧失视力丧失 发作前阵发性黑朦（发作前阵发性黑朦（ 2424） 体征：体征：传入性瞳孔阻制传入性瞳孔阻制 后极部视网膜乳白色混浊水肿后极部视网膜乳白色混浊水肿 黄斑区樱桃红斑黄斑区樱桃红斑 动脉管径狭窄或粗细不匀动脉管径狭窄或粗细不匀 视盘色淡、边界模糊、轻度水肿视盘色淡、边界模糊、轻度水肿 晚期：血管变细（白线

9、状）、视盘苍白、视网膜萎缩晚期：血管变细（白线状）、视盘苍白、视网膜萎缩 荧光血管造影（荧光血管造影（FFAFFA）：）： 动脉充盈时间延长，阻塞血管显示为荧光缺损动脉充盈时间延长，阻塞血管显示为荧光缺损 -CRAO-CRAO二、视网膜动脉阻塞二、视网膜动脉阻塞 -CRAO-CRAO 2. 2. 视网膜分支动脉阻塞（视网膜分支动脉阻塞（BRAOBRAO）n视网膜分支动脉阻塞造成相应区域视网膜缺血及其继视网膜分支动脉阻塞造成相应区域视网膜缺血及其继发改变发改变n病因：血栓形成或栓塞病因：血栓形成或栓塞n临床表现：临床表现：视力不同程度下降视力不同程度下降 受累动脉的供应区视网膜水肿受累动脉的供应

10、区视网膜水肿 视野相应区域缺损视野相应区域缺损 FFAFFA：动脉充盈时间延长，阻塞血管荧光缺损：动脉充盈时间延长，阻塞血管荧光缺损n治疗：治疗：查找系统性病因并治疗查找系统性病因并治疗 发作时压迫眼球可使栓子进入周边部位，减小梗塞灶发作时压迫眼球可使栓子进入周边部位，减小梗塞灶-BRAO-BRAOn治疗：治疗：降眼压降眼压 吸氧（吸氧（95%O95%O2 2+5%CO+5%CO2 2） 扩张血管扩张血管 系统性病因查找及治疗系统性病因查找及治疗 视网膜光凝视网膜光凝二、视网膜静脉阻塞二、视网膜静脉阻塞n视网膜静脉阻塞造成的视网膜血管及其供应区视网膜继发视网膜静脉阻塞造成的视网膜血管及其供应区

11、视网膜继发改变的疾病改变的疾病n根据静脉阻塞部位分为根据静脉阻塞部位分为视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)(central retinal vein occlusion,CRVO)视网膜分支动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞(branch retinal vein occlusion, BRVO)(branch retinal vein occlusion, BRVO)n根据静脉阻塞的表现分为根据静脉阻塞的表现分为 缺血型缺血型 非缺血型非缺血型n病因：筛板或其后视网膜中央静脉或其分支阻塞病因：筛板或其后视网膜中央静脉或其分支

12、阻塞 血栓形成，动脉压迫，炎症，其它影响血管壁、凝血机制和血栓形成，动脉压迫，炎症，其它影响血管壁、凝血机制和 血黏度的疾病等血黏度的疾病等n临床表现：起病急骤，病程长临床表现：起病急骤，病程长 视力明显下降视力明显下降 受累象限视网膜静脉扩张、迂曲受累象限视网膜静脉扩张、迂曲 视网膜内出血水肿视网膜内出血水肿 视盘水肿视盘水肿 FFAFFA：荧光遮蔽、渗漏，毛细血管无灌注区，新生血管，：荧光遮蔽、渗漏，毛细血管无灌注区，新生血管， 伴随或不伴随视网膜缺血改变伴随或不伴随视网膜缺血改变 晚期：视网膜萎缩、色素紊乱，增生性玻璃体视网膜病晚期：视网膜萎缩、色素紊乱，增生性玻璃体视网膜病 变，视网膜

13、脱离，新生血管性青光眼等。变，视网膜脱离，新生血管性青光眼等。RVORVOn治疗：治疗：缓解黄斑水肿缓解黄斑水肿 促进视网膜细胞功能恢复促进视网膜细胞功能恢复 广泛视网膜光凝，手术广泛视网膜光凝，手术 睫状体光凝睫状体光凝RVORVORVO RVO 激光治疗前后激光治疗前后n多种原因引起的以视网膜血管炎症及相应的视多种原因引起的以视网膜血管炎症及相应的视网膜继发性改变为主的病变。表现为非特异的网膜继发性改变为主的病变。表现为非特异的血管周围浸润、血管壁增厚形成白鞘。血管周围浸润、血管壁增厚形成白鞘。不明不明 ：结核、多发性硬化、系统性红斑：结核、多发性硬化、系统性红斑狼疮、多发性动脉炎、心瓣膜

14、病、局部炎症或感染等狼疮、多发性动脉炎、心瓣膜病、局部炎症或感染等视网膜静脉周围炎（视网膜静脉周围炎（EaleEales s病）病）三、视网膜静脉周围炎Eales病病n临床表现：临床表现：初起无症状或飞蚊症，严重者最终视力丧失初起无症状或飞蚊症，严重者最终视力丧失 以小静脉和小动脉受累为主以小静脉和小动脉受累为主 周边部小血管闭塞周边部小血管闭塞 反复发生玻璃体积血和视网膜新生血管反复发生玻璃体积血和视网膜新生血管 晚期：视网膜脱离，新生血管性青光眼晚期：视网膜脱离，新生血管性青光眼 FFA：荧光遮蔽，血管渗漏，无灌注区和新生血管：荧光遮蔽，血管渗漏，无灌注区和新生血管n治疗：病因治疗，光凝，

15、手术治疗：病因治疗，光凝，手术Eales病病n糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DRP)diabetic retinopathy, DRP)是是一种因血糖持续升高导致视网膜微循环障碍及其继发一种因血糖持续升高导致视网膜微循环障碍及其继发改变的一类视网膜病变。改变的一类视网膜病变。n发生机制发生机制 与病程及血糖控制程度相关与病程及血糖控制程度相关 视网膜毛细血管周细胞、内皮细胞损害视网膜毛细血管周细胞、内皮细胞损害-视网视网膜内屏障破坏膜内屏障破坏-毛细血管闭塞毛细血管闭塞-闭塞附近扩张形闭塞附近扩张形成微动脉瘤成微动脉瘤-出血、渗出、新生血管形成

16、出血、渗出、新生血管形成-纤维纤维增生增生-新生血管膜收缩新生血管膜收缩-牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离五、糖尿病视网膜病变五、糖尿病视网膜病变DRDRn临床表现临床表现 视力进行性下降 微动脉瘤 出血斑点 硬性渗出 棉绒斑 静脉串珠 无灌注区 视网膜水肿 晚期：视网膜脱离，新生血管性青光眼DRDRn单纯型单纯型DRP I. 红出血（微动脉瘤、小出血点，；）红出血（微动脉瘤、小出血点，；） II. 黄渗出（硬性渗出、小出血点，；黄渗出（硬性渗出、小出血点，； ）III. 白棉绒斑（棉绒斑、硬性渗出，；白棉绒斑（棉绒斑、硬性渗出，； ）n增生型增生型DRPIV. 新生血管或并有新生血管或并有玻

17、璃体出血玻璃体出血 V. 新生血管并新生血管并纤维增殖膜纤维增殖膜VI. 新生血管并新生血管并牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离五、糖尿病视网膜病变五、糖尿病视网膜病变五、糖尿病视网膜病变五、糖尿病视网膜病变n治疗治疗n药物：药物：控制血糖控制血糖改善微循环药物改善微循环药物n光凝光凝n手术手术n并发症处理并发症处理DRDR第二节 黄斑疾病n一、中心性浆液性视网膜病变n二、年龄相关性黄斑变性n三、黄斑囊样水肿n四、近视性黄斑变性n五、黄斑孔n六、黄斑前膜n中心凹区中心凹区(fovea) : foveola外外0.75mm 无毛细血管区无毛细血管区(avascular zone) 0.50.55m

18、m 中心小凹（中心小凹（foveola)约约0.35mm n旁中心凹区旁中心凹区(parafovea) fovea外外 0.5mm宽宽n中心凹周围区中心凹周围区(perifovea) parafovea 外外1.5mm宽宽黄斑区的范围：黄斑区的范围：Part1 MACULA ANATOMY AND FUNCTION黄斑的功能：黄斑的功能：n接受明亮光线刺激，形成中心接受明亮光线刺激，形成中心视力视力n一个锥细胞连接一个双极细胞一个锥细胞连接一个双极细胞和一个节细胞，使视觉信息得和一个节细胞，使视觉信息得到完整的传递。到完整的传递。n中心小凹区锥细胞为多层，且中心小凹区锥细胞为多层，且视网膜内层

19、组织斜行，移至外视网膜内层组织斜行，移至外侧，保证该区域锥细胞更好地侧，保证该区域锥细胞更好地接受光线刺激接受光线刺激Part1 MACULA ANATOMY AND FUNCTIONn一、视力一、视力(visual acuity)n二、视野二、视野(perimetry) Amsler方格表方格表(Amsler grid)第二部分：第二部分： 黄斑疾病的检查和诊断黄斑疾病的检查和诊断n三、眼电生理：三、眼电生理： 多焦视网膜电图（多焦视网膜电图（ multifocal electroretinogram, mERG)Part2 THE EXAMINATION FOR MACULAR DISEA

20、SESn四、眼底检查（四、眼底检查（ophthalmoscopy)Part2 THE EXAMINATION FOR MACULAR DISEASESn五、眼底荧光血管造影五、眼底荧光血管造影（fluorescence fundus angiography, FFA)Part2 THE EXAMINATION FOR MACULAR DISEASESPart2 THE EXAMINATION FOR MACULAR DISEASES七、七、光学相干断层扫描光学相干断层扫描(optic coherrence tomography， OCT) 分辨率分辨率 1020 m 原理原理 光经眼内不同光学

21、特性的组光经眼内不同光学特性的组 织层面被反射和散射，其距织层面被反射和散射，其距 离和大小通过测量光线在不离和大小通过测量光线在不 同的纵轴上的反射和散射的同的纵轴上的反射和散射的 “回音回音”来确定来确定无创操作无创操作第三部分：各论第三部分：各论 1 特发性黄斑孔特发性黄斑孔(idiopathic macular hole, IMH)定义：定义：是指黄斑部视网膜组织的全层是指黄斑部视网膜组织的全层破裂，严重影响中心视力的一破裂，严重影响中心视力的一种疾病种疾病多见于多见于60以上老年人以上老年人女性占女性占 67%91%无明确的诱因无明确的诱因中心视力明显下降中心视力明显下降发生机制：发

22、生机制：来自切线方向的牵引力来自切线方向的牵引力 1 1 与玻璃体皮质牵引有关与玻璃体皮质牵引有关 玻璃体皮质与黄斑区连接紧密玻璃体皮质与黄斑区连接紧密 玻璃体液化、浓缩、收缩，牵引黄斑部玻璃体液化、浓缩、收缩，牵引黄斑部 2 2 与来自与来自内界膜的切线方向牵引内界膜的切线方向牵引有关有关 内界膜具有内在张力，参与其进展内界膜具有内在张力，参与其进展 3 3 与眼内压有关与眼内压有关Part3.1 IMHn临床表现：临床表现：中心视力明显下降中心视力明显下降视物变形视物变形视野：中心比较性暗点视野：中心比较性暗点眼底：典型表现为圆形眼底：典型表现为圆形 暗红色暗红色孔，直径约孔，直径约1/4

23、1/41/2PD1/2PD，底，底部可有黄白色点状渗出，裂部可有黄白色点状渗出，裂隙光带中断现象。隙光带中断现象。FFAFFA：透见荧光：透见荧光Part3.1 IMHOCT：视网膜内视网膜内9层全部断层全部断裂，大小、形态、位置、裂，大小、形态、位置、与玻璃体的关系与玻璃体的关系mfERG：黄斑区细胞功能黄斑区细胞功能普遍降低，中心凹反应明普遍降低，中心凹反应明显下降或消失显下降或消失Part3.1 IMHIMH分期（分期（Gass分期）分期）期：期：中心凹变浅、或消失中心凹变浅、或消失 黄色斑点黄色斑点、环环 V0.3-0.8V0.3-0.8期期 孔径孔径400m400m视力降到视力降到0

24、.1-0.60.1-0.6期期 孔径孔径400m400m视力在视力在0.05-0.30.05-0.3期：期：全层裂孔伴玻璃体后脱离全层裂孔伴玻璃体后脱离视力在视力在0.050.05以下以下 nIMH的治疗的治疗 1 药物？药物？ 2 激光（激光（忌用忌用） 3 手术：手术： （适应证标准待定适应证标准待定）n手术原则：手术原则：n松解对视网膜的牵引力：玻璃体切除松解对视网膜的牵引力：玻璃体切除+ +内界膜剥除内界膜剥除n预后：一般不会失明预后：一般不会失明除高度近视眼外，黄斑裂孔一般不引起视网除高度近视眼外，黄斑裂孔一般不引起视网膜脱离膜脱离Case 3n定义：一种由于定义：一种由于RPERP

25、E屏障异常所导致的黄斑区视网膜感屏障异常所导致的黄斑区视网膜感觉层下浆液积聚的一种自限性疾病。多见于中年男性。觉层下浆液积聚的一种自限性疾病。多见于中年男性。第三部分第三部分: 2 中心性浆液性脉络膜视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变 (central serous chorioretinopathy, CSC)Part3.2 CSCn病因：病因： RPERPE屏障异常屏障异常 缺血、感染、炎症、免疫反应、代谢障碍等学说缺血、感染、炎症、免疫反应、代谢障碍等学说n症状：视力下降（一般不低于症状：视力下降（一般不低于0.50.5） 视物变形、变远、变小，视物变形、变远、变小，AmslerAm

26、sler表异常表异常n眼底：眼底： 黄斑区一圆形反光晕轮黄斑区一圆形反光晕轮 中心凹暗红，光反射消失中心凹暗红，光反射消失Part3.2 CSCnFFA：静脉期黄斑部有荧光素渗漏点，逐渐呈：静脉期黄斑部有荧光素渗漏点，逐渐呈喷射状或墨渍状散开，扩大为强荧光斑。喷射状或墨渍状散开，扩大为强荧光斑。Part3.2 CSCnOCT：可显示视网膜感觉层下积液：可显示视网膜感觉层下积液Part3.2 CSCn治疗：治疗： 1 药物：无特效药物，药物：无特效药物，禁用激素禁用激素 2 激光：光凝渗漏点（中心凹外激光：光凝渗漏点（中心凹外200 mm）n预后：预后： 多数可自愈多数可自愈Part3.2 CS

27、Cn定义：由于黄斑区视网膜色素上皮与脉络膜交界部位定义：由于黄斑区视网膜色素上皮与脉络膜交界部位 脂褐质沉积与新生血管形成脂褐质沉积与新生血管形成，而引起局部萎缩，而引起局部萎缩 或或出血、渗出出血、渗出改变，改变，严重影响视力严重影响视力的一种与年的一种与年 龄相关的病变。龄相关的病变。n病因：病因：年龄、种族年龄、种族、慢性光损伤、心血管病、营养、慢性光损伤、心血管病、营养、 代谢、遗传等。代谢、遗传等。第三部分第三部分: 3 年龄相关性黄斑变性年龄相关性黄斑变性 (age related macular degeneration, AMD)n发生机制：视网膜下新生血管形成发生机制：视网膜

28、下新生血管形成Part3.3 AMDn临床表现：临床表现： 1 干性型：视力下降相对较轻干性型：视力下降相对较轻 玻璃疣、玻璃疣、RPE色素脱失、局部组织萎缩色素脱失、局部组织萎缩 2 湿性型：视力下降，严重者无光感湿性型：视力下降，严重者无光感 脉络膜新生血管形成、渗出脉络膜新生血管形成、渗出、出血、纤维化、出血、纤维化 (choroidal neovascularization, CNV) Part3.3 AMDnFFA： 1 干性型：玻璃疣干性型：玻璃疣高荧光，不扩大（无渗漏）高荧光，不扩大（无渗漏） 2 湿性型：湿性型：CNV明亮的高荧光，逐渐扩大（渗漏）明亮的高荧光，逐渐扩大（渗漏） 出血出血荧光遮蔽荧光遮蔽Part3.3 AMDn鉴别诊断：肿瘤鉴别诊断：肿瘤n治疗：治疗： 1 药物：抗氧化剂等药物：抗氧化剂等 2 激光：经瞳孔温热疗法激光：经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy, TTT) 光动力疗法光动力疗法 (photodynamic t