表格式护理文书书写规范

1、表格式护理文书书写规范乳腺二病区乳腺二病区 杜文文杜文文一.什么是护理文书？1.是病历资料的重要组成部分。2.是护士在护理活动中对获得的患者客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字。3.包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。护理文书书写要求1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写应当规范使用医学术语。4. 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。5.须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名。若有暂未注册护士或进修人员签名时，

2、老师名字作为分母，学生名字作为分母。二.体温单的绘制体温单主要由护士填写。体温单排列在住院病历的首页,以便于查阅。记录的内容包括体温、脉搏、呼吸的曲线，以及出入水量、入院、出院、手术、转入科或死亡时间。大便、小便、体重、血压、药物过敏等资料。1.眉栏病人姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。有多个诊断时，只填写第一诊断。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2.日期栏每页日期栏的第一日填写格式为年-月-日。其余六天，只填写日期。遇到新的月份，应填写月-日。遇到新的年度，应填写年-月-日。住院天数，以患者住院日为“1”，连续写至出院或死亡。3.手术日期栏用红笔填写手术后日期，以手术

3、次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。手术当日，手术日期栏相应时间内40-42 之间，红笔纵行定格填写“手术”。若在14日内患者行第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，并将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写，以此类推。4.时间在相应的时间内，40-42 之间红笔纵行定格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。除手术、分娩和出院不写具体时间，其余时间均采取24小时制，精确到分钟。40以上填写内容- 入入 手手 手手 转转 死死 请请 候候 院院 术术 术术 入入 亡亡 假假 床床 于于 2 于于 于于 九九 十十 十十 时时 时时 四四 十十 四四 时时 分分 十十 分分

4、-5.体温曲线绘制用蓝色笔绘制，“”：腋温， “”：口温，“ ”：肛温。相邻体温之间以蓝笔相连。药物或物理降温后测得的体温用“”表示，画在体温的同一纵隔内，并以红虚线与降温的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下，测量时间点定格用黑笔纵行填写“不升”，不再与前次及下次测得的体温相连。6.脉搏曲线绘制“”：脉搏，“”：心率。 脉搏或心率间用红线相连。脉搏于体温重叠时，在体温符号外画红圈脉搏短绌时，相邻脉搏与呼吸以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。呼吸曲线的绘制“”：呼吸，相邻呼吸之间以黑线相连吸。呼吸与脉搏重叠时，在呼吸

5、符号外划红圈。7.体温单底单栏填写要求填写大小便次数、出入液量、尿量、体重、血压、药物过敏等内容，数据以阿拉伯数字记录，仅填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。大便以次数为单位。“”：大便失禁，“E”:灌肠。 灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后排便一次，用“1/E”表示。灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次，用：“1 1/E”表示,灌肠2次后排便4次，用“4/2E”表示。小便以次数为单位。“”：失禁，“C”：留置尿管。如：“1500/C”：留置尿管的患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，按1次尿量约300ml。次日记录尿量ml数。拔除尿管当日记录尿量ml，

6、次日记录小便次数。出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入水量。血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应的日期栏内。每日3次以上的血压，须记录在护理记录单上。体重以kg为单位。新入院患者必须测量体重，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量1次体重。病情危重或卧床患者，体重栏注明“卧床”。药物过敏栏填写患者过敏的药物名称。两种及以上药物过敏，应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，在当天日期栏填写。药物过敏史应在患者床头卡、一览表、病历夹上注明。8.加测入院患者加测3天Bid体温、脉搏、呼吸，正常后改为1天1次（14时）请假或候床超过1周者,加测3天Bi

7、d体温、脉搏、呼吸。体温在 及以上者、手术患者，每天加测4次体温、脉搏、呼吸（6、10、14、18时），直至体温连续3天均正常。体温达到39 及以上者，每4小时加测1次体温、脉搏、呼吸，24小时体温未超过39 ，改为每日测4次，直至体温连续3天均正常后。体温高者，凡采取药物、物理方法降温者，半小时后需测体温并记录。手术患者，术前一天18时开始加测体温，1日4次，体温均正常时，至术后第3天。三.入院患者首次护理记录单 入院时间必须与体温单一致。入院诊断可写多个诊断。有多种药物过敏史，需注明“1、2”带管道的新入院患者，需注明管道的名称、部位、是否通畅，有多个管道书写不下，可在专科情况中说明。70岁或以上病人，危险评估应为：跌倒、坠床，所采取的安全措施：加床档、警示牌、陪护一人。专科情况：术前新辅助化疗：患者确诊X乳癌X月余，行第X周期化疗后XX天，查体：肿块大小及情况，未诉不适。术后化疗：患者行X乳癌术后X月余，刀口情况，（已或未）拆线，患侧上肢情况。行X周期化疗后XX天。未诉不适。手术：患者X乳肿块X时间，查体：肿块大小及情况。 患者X头溢液X时间，查体：颜色及量。治疗原则：拟行手术治疗 ，或，拟行第X周期化疗。护理