个案护理报告参考范文

1、个案护理报告个案护理报告学号： 1421070206姓名：黄雨荣摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0 ，病死率居各种恶性肿瘤前列。 其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。 本文是通过对一例胃癌患者， 并且实施胃切除患者的护理， 总结了相应的临床实践经验。 目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题， 分析胃癌手术患者的护理措施， 从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。 结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生 , 做好病人的心理护理， 减轻病人精神负担， 建立温馨的护患关系 . 护士要能熟练掌握胃癌术后

2、护理的特点和术后各种不良反应 , 了解病人的既往史 , 使病人在术后能克服各种合并症的困扰 , 早日康复。关键词：胃恶性肿瘤胃癌 恶性肿瘤胃癌细胞胃癌治疗胃癌转移胃癌根治术Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastriccancer cells引言：胃癌 2 发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。 长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、 真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关 6 ；吸烟者的胃癌发病危

3、险较不吸烟者高 50%。我国胃癌高发区成人 Hp 感染率在 60%以上。1 临床资料1.1 病例资料姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号：0040住院号： 2016039368病理特点：1. 患者刘景芝，女， 47 岁。因“上腹部间断疼痛 8 月”入院。2. 患者 8 月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视， 1 月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行 ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。3. 体格检

4、查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病1个案护理报告房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及， Murphy 征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常， 3 次/ 分。未听到血管杂音。4. 辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、日期、结果、检查号）。胃 ESD术后病理示胃低分化腺癌，局部见粘液细胞癌拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） ：初步诊断：胃恶性肿瘤诊断

5、依据： 1、患者刘景芝，女， 47 岁，因“上腹部间断疼痛 8 月”入院。2、患者患者 8 月前开始出现上腹部间断疼痛， 初始表现为空腹痛， 后逐渐变现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视， 1 月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行 ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。3、 体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔

6、软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及， Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音， 肝上界在右锁骨中线第五肋见， 肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常， 3 次/ 分。未听到血管杂音。4、 辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、日期、结果、检查号） 。胃 ESD术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌1.2 治疗方法及转归患者术前诊断为恶性肿瘤。患者在全麻下根治性 +残胃 - 空肠 Rour-en-Y 吻合术 1 ，术中探查腹腔见明显腹水，盆腔、腹壁、肠系膜、肝脏、脾脏均未触及明显转移结节，肝脏增大，边缘变钝，呈硬化改变，胰头质韧，术中取部分胰头组织送冰冻，

7、结果未见明显肿瘤组织， 肝总管未见明显肿块， 肿瘤位于贲门胃体小弯侧，溃疡浸润型病灶， 约 3cm*3cm大小，侵及浆膜，胃周围见散在肿大淋巴结，手术顺利，麻醉满意，出血少，未输血，标本送病理，术毕安返，术后密切观察患者生命体征变化及引流管引流液颜色及量。2 护理1、 患者系上腹部间断疼痛 8 月，外院胃镜示胃中分化腺癌， ESD术病理示胃底分化腺癌。 PE:服软，未及肿块，积极完善相关检查，限期手术，给予入院健康指导。2、 术前指导：患者行腹腔全胃切除术 3 ，积极术前常规准备及指导，相关事项已告知家属。2个案护理报告3、 术后护理：患者安全返回病房，全麻异性，神志清楚，呼吸平稳，吸氧 2L

8、/min,切口无渗出， 空肠营养管予以夹闭 4 ，胃管及腹腔乳胶管接负压盘，保留导尿畅通接引流袋，均引流通畅，且予以妥善固定，静脉镇痛泵持续开放，接术中补液，术后防跌倒、坠床等相关注意事项已告知患者及家属。4、 病情恢复期：血压高，通知医生，继续观察，术后予补液抗压之血治疗进行中。切口无渗出，胃管无明显液体吸出，腹腔乳胶管吸出淡血性液体20ml, 保留导尿通畅，尿量700ml，协助更换卧位，促进肠蠕动功能恢复，预防深静脉血栓形成，补液进行中，医嘱予测血压Q6h。切口无渗出，胃管吸出少许咖啡色液体， 腹部乳胶管吸出 100ml 淡血性液体。切口无渗出，各引流管均通畅，未诉特殊不适，予抗炎、止血、

9、营养补液治疗。补液结束，无不适主诉，补液已结束，鼓励床上多活动。床上活动促进肠功能恢复 7 。切口无渗出，胃管吸出 30ml 咖啡色液体，肠内营养液经鼻肠营养管缓慢恒温输注中 5 ，未诉腹胀，腹部乳胶管吸出少许淡血性液体， 医嘱予拔出导尿管，小便暂未自解，补液进行中，无特殊不适主诉，鼓励床上多活动。3 小结胃癌的发生是一个多因素参与， 多步骤进行性发展的过程， 一般认为其发生与环境饮食因素，幽门螺杆菌感染，遗传因素，癌前状态等因素共同参与所致。护理过程中要加强健康指导， 包括疾病预防指导， 疾病知识指导， 用药指导与病情监测。对于胃癌根治术后吻合口的观察、预防与护理：观察，预防，护理。做好腹腔

10、引流的护理，保护瘘口皮肤，做好支持治疗的护理。注意加强引流管的护理，妥善固定和防止滑脱，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质。同时加强饮食护理。参考文献1菅伟 , 周东雷 , 蒋逊. 食管空肠双吻合在腹腔镜下全胃切除术中的应用J.同济大学学报：医学版 ,2016,0(1);81-842邹振玉 , 杜晓辉 , 李荣 .UncutRoux-en-Y 吻合在远端胃癌根治术消化道重建中的应用进展.临床外科杂志 ,2016,0(3);237-2393徐泉 1, 邵欣欣 1, 刘松 2等 . 全腹腔镜远端胃癌根治术胃空肠Roux-en-Y 吻合的临床应用 . 中国医刊 ,2016,0(2);35-38

11、4周智群 许特 王稳忠等 胃恶性肿瘤全切术后 P形空肠襻空肠食管roux-en-y 吻合术消化道重建的效果评价 J. 白求恩医学杂志 ,2016,14(1);60-625付 孝 梅 . 行 胃 癌 根 治 术 患 者 围 术 期 肠 内 营 养 护 理 分 析 . 现 代 诊 断 与 治疗,2015,26(24);5731-57326陈峰 , 姚胜 , 刘飞德 . 老年胃癌患者行根治术预后相关因素分析. 现代消化及介入诊疗,2015,20(6);616-6177黄志宇 . 根治术后辅助化疗胃癌患者生活质量影响因素的多元logistic回归分析 . 实用3个案护理报告临床医药杂志 ,2015,1

12、9(24);173-175卫生管理制度1总则1.1为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据公共场所卫生管理条例的要求，特制定本制度。1.2集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2卫生标准2.1室内卫生标准2.1.1地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无

13、乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等） ：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得

14、溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。 2.1.10内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2室外卫生标准2.2.1门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理） ，墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。2.2.3绿化区卫生：做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3清理程序3.1室内和门前院落等区域卫生： 每天营业前提前 10 分钟把所管辖区域内卫生清理完毕，营业期间随时保洁。下班后 5-10 分钟清理桌面及卫生区域。3.2绿化区卫生：每周彻底清理一遍，随时保持清洁无垃圾。4管理考核4.1