医学专题—恶性心律失常及常见心律失常识别与急诊处理课件

1、恶性心律失常恶性心律失常及常见心律失常及常见心律失常识别与急诊识别与急诊(jzhn)处理处理第一页，共四十二页。第二页，共四十二页。传导(chundo)系统示意图第三页，共四十二页。恶性心律失常(xn l sh chn)定义及分类 定义：定义：能能在短时间内引起严重血流动力学障在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者碍，导致患者(hunzh)晕厥甚至猝死的心律失晕厥甚至猝死的心律失常。常。 分类：快速型心律失常分类：快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常 第四页，共四十二页。快速(kui s)型心律失常持续性室性心动过速心室扑动 心室颤动 预激综合征伴心房颤动 严重的病态窦

2、房结综合症 高度或III度房室(fn sh)传导阻滞严重(ynzhng)的缓慢型心律失常第五页，共四十二页。心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变(gibin)；心室率通常为100250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合波；1. 通常发作突然开始 室性心动过速第六页，共四十二页。心室扑动心室颤动1.QRS及及ST-T无从分辨无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大室扑，匀齐、连续粗大(cd)波动，频率约波动，频率约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率约室颤，混乱波动，频率约250500bpm第七页，共四十二页。室扑、室颤1.QRS及及ST-

3、T无从分辨无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波室扑，匀齐、连续粗大波动，频率动，频率(pnl)约约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率约室颤，混乱波动，频率约250500bpm第八页，共四十二页。A-WPW综合征并房颤心室率快而不规则，常达心室率快而不规则，常达200 bpm以上，以上，QRS波波群宽大群宽大(kund)畸形畸形第九页，共四十二页。室性心动过速 多形性室速多形性室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 紊乱性室速紊乱性室速 心率逐渐加快心率逐渐加快(ji kui)(ji kui)有蜕变为室颤的室有蜕变为室颤的室速速 心率过快（心率过快（230230次次/ /分）的持续性单形性分

4、）的持续性单形性室速室速第十页，共四十二页。单形性室速第十一页，共四十二页。多形性室速心电图上心电图上QRS波群形态波群形态(xngti)(xngti)多变多变 第十二页，共四十二页。尖端(jindun)扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位个心搏环等电位(din wi)线扭转线扭转；2.发作时发作时QRS频率频率160 280bpm；3.基础心率时大多有基础心率时大多有QT间期延长倾向间期延长倾向第十三页，共四十二页。BrugadaBrugada方案方案(fng n)(fng n)流程图流程图 1胸导无胸导无RSRS形形VT R-S100msVT R-S

5、100ms VT VT 房室脱节房室脱节(tu ji)(tu ji) VT VT 符合图形特征符合图形特征 VT SVTVT SVT伴差传伴差传流程图流程图2V4-V6V4-V6负向波为主负向波为主 VT V2-V6VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室房室(fn sh)(fn sh)脱脱节节 VT ARTVT ART注：红色为注：红色为“是是” 绿色为绿色为“否否”室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断第十四页，共四十二页。室性心动过速 -宽QRS波的鉴别(jinbi)诊断房室房室(fn sh)(fn sh)分离分离VT avRVT avR导联初始导联初始R R波波 VT QRSV

6、T QRS不呈束支或分支传导阻滞不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/VtVT Vi/Vt1 VT SVT VT SVT注：实线为注：实线为“是是” 虚线虚线(xxin)为为“否否”2007Vereckei方案方案第十五页，共四十二页。严重(ynzhng)的缓慢性心律失常过缓的交界过缓的交界(jioji)性逸搏心律并不齐性逸搏心律并不齐第十六页，共四十二页。 P波与QRS波各自(gz)有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形 度房室传导阻滞严重的缓慢(hunmn)性心律失常第十七页，共四十二页。恶性心律失常(xn l sh chn)的急诊治疗

7、考虑的问题：考虑的问题： 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则： 基础基础(jch)(jch)疾病，基础疾病，基础(jch)(jch)状态和诱发因素的处理状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第十八页，共四十二页。恶性心律失常的急诊(jzhn)治疗 目的(md)： 终止心律失常（尽可能短时间内） 恢复血流动力

8、学稳定 治疗原发疾病及诱因第十九页，共四十二页。恶性( xng)心律失常的急诊治疗方法(fngf)第二十页，共四十二页。恶性心律失常的急诊(jzhn)治疗室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏 首先进行心肺复苏+电除颤时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗(zhlio)的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。 电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物首选胺碘酮第二十一页，共四十二页。单形性室速 血流动力学不稳：同步直流电复律 血流动力学稳定：药物治疗(zhlio) 1.胺碘酮：第二十二页，共四十二页。 首次负荷(fh)剂量：1.5

9、-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。 维持剂量：1.0-1.5mg/min 6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。 起效时同时开始口服制剂。胺碘酮：第二十三页，共四十二页。 普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：10-15mg/Kg 索他洛尔：索他洛尔： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度(sd)静注，24小时 总量小于320mg 利多卡因：利多卡因：可推荐使用第二十四页，共四十二页。注意事项 推荐首选胺碘酮，可相对有效(yuxio)的终止室速发作，减少反复电击次数。索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于32

10、0mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等第二十五页，共四十二页。多形性室速血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学不稳：按室颤处理 血流动力学稳定：有无血流动力学稳定：有无QT间期延长间期延长有有QT间期延长：间期延长： 1. 补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。 2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施(cush)，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-11

11、0次/分之间。无无QT间期延长：纠正病因和诱因间期延长：纠正病因和诱因 第二十六页，共四十二页。预激并房颤者心房激动(jdng)沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。 当平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。 治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤第二十七页，共四十二页。预激并房颤者药物：胺碘酮 普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺 高危(o wi)预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律第二十八页，共四十二页。恶性缓慢(hunmn)型心律失常急诊处理药物治疗药物

12、治疗安置临时（或永久）人工心脏起搏器安置临时（或永久）人工心脏起搏器治疗原发疾病和诱因治疗原发疾病和诱因第二十九页，共四十二页。恶性心律失常(xn l sh chn)小结 快速型、缓慢型 宽QRS波的鉴别诊断 血流动力学稳定与否 快速型：不稳：电复律 稳定：药物(yow) 缓慢型：药物/临时起搏器第三十页，共四十二页。第三十一页，共四十二页。 病因：各种器质性心脏病或正常人 提前出现(chxin)的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P/波后无QRS波(房早未下传) 多有不完全代偿间歇常见心律失常(xn l sh chn)的识别房性期前收缩第三十二页，共四十二页。P波

13、消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般(ybn)为250350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动第三十三页，共四十二页。心电图：P波消失，代之以小而不规则的f波；心室(xnsh)率极不规则；1.QRS波形态正常或畸形（差传）。心房颤动第三十四页，共四十二页。交界性早搏交界性早搏 提早提早(tzo)(tzo)出现的出现的QRSQRS波，波，QRSQRS波形可正常或变形，波形可正常或变形，逆行逆行P P波可位于波可位于QRSQRS波之前（波之前（PRPR0.12s0.12s）、）、之中或之中或之后之后( (RP0,20s) RP0.20S 每个窦性P波后均有ORS波度房室传导(chundo)阻滞第三十八页，共四十二页。即文氏阻滞(z zh)II度I型房室传导(chundo)阻滞 窦性P波规律出现(chxin) P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍第三十九页，共四十二页。 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏(tulu) P-R间期保持固定(正常或延长)II度II型房室(fn sh)传导阻滞第四十页